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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Which position is usually best for the legs of a patient with chronic venous insufficiency and ankle swelling?
AKept still in a standing position for long periods
BHanging down over the side of the bed
CCrossed at the knees while sitting
DRaised above the level of the heart when resting
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente con dolore toracico ha sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni II, III e aVF. PA 86/54 mmHg, polmoni liberi e vene del collo distese. Quale farmaco prescritto deve mettere in discussione l'infermiere?
AUn antiemetico EV
BAspirina 300 mg masticata
CNitroglicerina sublinguale
DOssigeno se la SpO₂ scende sotto il target
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Why is once-daily prednisolone usually taken in the morning with food?
ABecause food doubles the strength of the dose
BBecause it causes drowsiness and is safer to take during the day
CTo match the natural cortisol rhythm and protect the stomach
DBecause it cannot be absorbed at night
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
Un paziente in terapia a lungo termine con prednisolone ad alte dosi è al terzo giorno dopo un intervento intestinale. Riferisce solo un lieve dolore addominale, ma la frequenza cardiaca è salita a 115/min e la temperatura è 37,4 °C. Perché l'infermiere dovrebbe essere particolarmente preoccupato?
AGli steroidi causano tachicardia in tutti i pazienti, perciò non serve fare nulla
BGli steroidi possono mascherare febbre, dolore e peritonismo, nascondendo complicanze
CGli steroidi proteggono dalle infezioni, perciò la sepsi è molto improbabile
DIl dolore lieve mostra che l'intestino sta guarendo come previsto
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Why might a patient's platelet count be monitored while they receive heparin?
ATo check whether the heparin is causing anaemia
BTo detect heparin-induced thrombocytopenia
CTo measure the heparin dose in the blood exactly
DTo see whether the patient has an infection
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
An 80 kg adult has 30% TBSA partial- and full-thickness burns. Using the Parkland formula, how much crystalloid is planned for the first 8 hours from the time of the burn?
A9600 mL
B4800 mL
C2400 mL
D3200 mL
7.Infermieristica clinicaMedia
Which of these is one of the "4 Hs", the reversible causes of cardiac arrest?
AHyperthyroidism
BHypertension
CHyperventilation
DHypoxia
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient starting a DOAC is taught about missed doses. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will take it at the same time each day."
B"If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
C"I will tell other doctors and my dentist I take an anticoagulant."
D"I will report any blood in my urine."
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient with joint aches has a positive antinuclear antibody (ANA) test. Which statement is correct?
AA positive ANA means the patient has a viral infection
BA positive ANA rules out all other autoimmune diseases
CA positive ANA supports lupus but does not diagnose it alone
DA positive ANA proves the patient has rheumatoid arthritis
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente in terapia con digossina ha un livello di 1,2 ng/mL, un potassio di 2,8 mEq/L e nuovi frequenti battiti ectopici ventricolari. Qual è l'interpretazione migliore?
AIl potassio non ha effetto sul ritmo cardiaco
BLa digossina non può essere la causa, perché il livello rientra nell'intervallo abituale
CIl paziente ha bisogno di una dose più alta di digossina per controllare il ritmo
DLa tossicità è possibile, perché il potassio basso aumenta l'effetto della digossina
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa) e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 36 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo sinusale normale
2bradicardia sinusale
3aritmia sinusale
4ritmo giunzionale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
3blocco atrioventricolare di primo grado
4bradicardia sinusale
15.Priorità e delegaMedia
The day after a total thyroidectomy, a patient reports tingling around the mouth and in the fingers. What should the nurse do first?
AGive the patient’s routine oral iron supplement early
BReassure the patient that this is normal after neck surgery
CCheck for signs of low calcium and inform the provider
DEncourage deep breaths into a paper bag until it passes
16.Priorità e delegaDifficile
La dimissione programmata di quale paziente deve mettere in discussione l'infermiere?
AUn paziente a due giorni da un intervento con una nuova frequenza cardiaca di 112/min e temperatura di 38,4 °C
BUn paziente dopo riparazione di un'ernia che urina e mangia
CUn paziente con un gesso stabile che cammina in sicurezza con le stampelle
DUn paziente con polmonite apiretico da 48 ore in terapia antibiotica orale
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Raised above the level of the heart when resting
Perché è questa la risposta
Elevating the legs above heart level reduces venous pressure and oedema. Compression therapy, walking and avoiding long periods of standing also help. By contrast, patients with arterial disease often find that lowering the legs eases pain.
Risposta
D · Raised above the level of the heart when resting
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Nitroglicerina sublinguale
Perché è questa la risposta
Uno STEMI inferiore con ipotensione, aumento della PVG e polmoni liberi suggerisce un infarto ventricolare destro. Questi pazienti dipendono dal precarico e i nitrati possono causare un'ipotensione profonda; una pressione sistolica inferiore a 90 mmHg è già di per sé un motivo per sospenderli. L'aspirina è comunque indicata e la riperfusione urgente è il trattamento definitivo.
Risposta
C · Nitroglicerina sublinguale
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · To match the natural cortisol rhythm and protect the stomach
Perché è questa la risposta
Morning dosing mimics the normal early-morning cortisol peak, causes less adrenal suppression and less sleep disturbance. Taking it with food reduces gastric irritation.
Risposta
C · To match the natural cortisol rhythm and protect the stomach
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Gli steroidi possono mascherare febbre, dolore e peritonismo, nascondendo complicanze
Perché è questa la risposta
Gli steroidi a lungo termine attenuano febbre, dolore e rigidità addominale, perciò una deiscenza anastomotica, un ascesso o una perforazione possono manifestarsi solo con segni sfumati come la tachicardia. L'infermiere deve valutare a fondo e allertare precocemente. Questi pazienti necessitano anche di copertura steroidea intorno all'intervento per prevenire la crisi surrenalica.
Risposta
B · Gli steroidi possono mascherare febbre, dolore e peritonismo, nascondendo complicanze
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · To detect heparin-induced thrombocytopenia
Perché è questa la risposta
Heparin-induced thrombocytopenia is an immune reaction, usually 5–10 days after starting heparin, that lowers platelets and paradoxically causes thrombosis. Monitoring depends on risk and local policy.
Risposta
B · To detect heparin-induced thrombocytopenia
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · 4800 mL
Perché è questa la risposta
Parkland gives 4 × 80 × 30 = 9600 mL in 24 hours, with half (4800 mL) in the first 8 hours from the time of injury. The rate is then adjusted to urine output and clinical response. Many burn centres now start lower, for example at 2 mL/kg/%TBSA in adults, and titrate to urine output.
Risposta
B · 4800 mL
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · Hypoxia
Perché è questa la risposta
The 4 Hs are hypoxia, hypovolaemia, hypo- or hyperkalaemia and other metabolic causes, and hypothermia. The 4 Ts are thrombosis, tension pneumothorax, tamponade and toxins.
Risposta
D · Hypoxia
8.Infermieristica clinica
Risposta: B · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
Perché è questa la risposta
Doubling up on an anticoagulant increases the bleeding risk. Patients follow the specific missed-dose advice for their drug and never take a double dose.
Risposta
B · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · A positive ANA supports lupus but does not diagnose it alone
Perché è questa la risposta
Almost all patients with SLE have a positive ANA, so a negative test makes lupus unlikely. However, many healthy people and patients with other conditions also have a positive ANA, so diagnosis needs the clinical picture and more specific antibodies such as anti-dsDNA.
Risposta
C · A positive ANA supports lupus but does not diagnose it alone
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · La tossicità è possibile, perché il potassio basso aumenta l'effetto della digossina
Perché è questa la risposta
L'ipokaliemia aumenta il legame della digossina alle cellule cardiache, perciò la tossicità può comparire anche con un livello normale. L'infermiere sospende la dose, riferisce il risultato e si aspetta un reintegro di potassio.
Risposta
D · La tossicità è possibile, perché il potassio basso aumenta l'effetto della digossina
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 29 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 30–34 mmHg, quindi il valore misurato di 29 mmHg indica un’alcalosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 46,2 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 46,2 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo sinusale normale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
ritmo sinusale normale
Risposta
ritmo sinusale normale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: le onde P sono regolari; R–R è regolare tranne che per una lunga pausa in cui manca un QRS.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto); una P ogni 4 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,18 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
15.Priorità e delega
Risposta: C · Check for signs of low calcium and inform the provider
Perché è questa la risposta
Damage to the parathyroid glands during thyroid surgery can cause hypocalcemia. Tingling, muscle cramps and a positive Chvostek or Trousseau sign need prompt reporting and calcium replacement as prescribed.
Risposta
C · Check for signs of low calcium and inform the provider
16.Priorità e delega
Risposta: A · Un paziente a due giorni da un intervento con una nuova frequenza cardiaca di 112/min e temperatura di 38,4 °C
Perché è questa la risposta
Una nuova febbre e tachicardia dopo un intervento possono segnalare un'infezione o un'altra complicanza, perciò l'infermiere deve valutare e sollevare la questione prima della dimissione. Gli altri pazienti sono stabili e raggiungono gli obiettivi attesi.
Risposta
A · Un paziente a due giorni da un intervento con una nuova frequenza cardiaca di 112/min e temperatura di 38,4 °C