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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Which feature of a COPD exacerbation most suggests that antibiotics are needed?
AA clear runny nose
BA dry, tickly cough with no sputum at all for a day
CAn increase in purulent (green or yellow) sputum
DA mild sore throat that lasted for one day only
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
After a faulty gas heater was found at home, a patient has headache, nausea and confusion. SpO₂ is 99% on air. What is the priority treatment?
AParacetamol (acetaminophen) and observation only
BOxygen at 1 L/min via nasal cannula
CReassurance, because the oxygen saturation is normal
DHigh-concentration oxygen via a non-rebreather mask
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Quale quadro elettrolitico è tipico della malattia di Addison?
APotassio basso e glicemia bassa
BSodio basso e potassio alto
CCalcio alto e fosfato basso
DSodio alto e potassio basso
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
The nurse has four renal patients. Which one needs to be seen first?
AA patient with CKD asking about their phosphate binder
BA patient with a potassium of 6,8 mmol/L who reports palpitations
CA patient with mild itching from uraemia who wants a cream
DA patient with a creatinine slightly above their usual level
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
What is a Curling's ulcer?
AA pressure ulcer under a splint that has been left on too long
BA stress ulcer of the stomach or duodenum after a major burn
CA burn on the sole of the foot
DA leg ulcer caused by venous disease after long bed rest
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
On day 5 after bowel resection, a patient has a fever, tachycardia and worsening abdominal pain, and the drain contains brown, faeculent fluid. What is most likely?
AA normal day 5 recovery
BPostoperative constipation
CA urinary tract infection
DAn anastomotic leak
7.Infermieristica clinicaMedia
What should a patient be told before using sublingual glyceryl trinitrate (GTN, nitroglycerin) spray for angina?
ASit down before using it, as it can cause dizziness and low blood pressure
BSwallow the spray rather than leaving it under the tongue
CTake it with a large glass of milk to protect the stomach lining
DUse it only after the pain has lasted over an hour, with the patient lying flat
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient with new fast atrial fibrillation has chest pain, a blood pressure of 75/40 mmHg and is confused. What does this indicate?
AA normal response to atrial fibrillation needing no action
BA stable rhythm that can safely be reviewed at the next routine ward round
DAnxiety about the new diagnosis that will settle with reassurance and rest alone
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A trauma patient receives 2 L of IV crystalloid. The hemoglobin falls from 13,0 to 11,4 g/dL (130 to 114 g/L), and the vital signs are now stable. Which explanation is most likely?
ADilution of the blood by the IV fluid
BIncreased red cell production
CA laboratory error in the first sample
DA sudden failure of the bone marrow
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A 5-year-old has new bruising and petechiae two weeks after a viral illness. Platelets are 12 × 10³/µL; hemoglobin, white cell count and clotting times are normal. Which condition is most likely?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 143, Cl⁻ 103 e HCO₃⁻ 11 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 143 mmol/LCl⁻ 103 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/L
rapporto delta =
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia sinusale
2blocco atrioventricolare di primo grado
3bradicardia sinusale
4ritmo sinusale normale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Misura l’intervallo PR dell’ultimo battito condotto prima di un’onda P non condotta (il PR più lungo), in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
PR più lungo = s
15.Priorità e delegaMedia
A patient receiving chemotherapy has a temperature of 38,3 °C and a very low neutrophil count. What should the nurse do?
AGive a cool shower and offer extra fluids, then wait and see what happens
BDocument the reading and mention it at the next handover
CRecheck the temperature in four hours before telling anyone
DReport it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
16.Priorità e delegaDifficile
A patient with known abdominal aortic aneurysm suddenly has severe back pain, a pulsing mass in the abdomen and a falling blood pressure. What should the nurse do?
AEncourage the patient to walk to ease the back pain
BGive an oral analgesic and reassess the patient in about one hour
CCall for emergency help at once and prepare for urgent surgery
DPalpate the mass firmly to check its size and spread
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · An increase in purulent (green or yellow) sputum
Perché è questa la risposta
Antibiotics are usually considered when sputum becomes more purulent, especially with more breathlessness or sputum volume, or signs of pneumonia. Many exacerbations are viral. Oral corticosteroids and increased bronchodilators are also used.
Risposta
C · An increase in purulent (green or yellow) sputum
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · High-concentration oxygen via a non-rebreather mask
Perché è questa la risposta
Carbon monoxide binds haemoglobin far more strongly than oxygen, causing tissue hypoxia, while pulse oximetry can look normal. High-concentration oxygen speeds CO removal. Carboxyhaemoglobin is measured on a blood gas, and others in the home may also be at risk.
Risposta
D · High-concentration oxygen via a non-rebreather mask
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Sodio basso e potassio alto
Perché è questa la risposta
La carenza di aldosterone causa perdita di sodio e ritenzione di potassio, con iponatremia e iperkaliemia. La carenza di cortisolo aggiunge ipoglicemia e ipotensione.
Risposta
B · Sodio basso e potassio alto
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · A patient with a potassium of 6,8 mmol/L who reports palpitations
Perché è questa la risposta
Severe hyperkalaemia with palpitations may lead to life-threatening arrhythmias and needs an urgent ECG, cardiac monitoring and treatment. The other problems are stable or less urgent.
Risposta
B · A patient with a potassium of 6,8 mmol/L who reports palpitations
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · A stress ulcer of the stomach or duodenum after a major burn
Perché è questa la risposta
Curling's ulcer is an acute peptic ulcer after severe burns, linked with reduced gut blood flow. Early enteral feeding and acid suppression help prevent it, and GI bleeding is watched for.
Risposta
B · A stress ulcer of the stomach or duodenum after a major burn
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · An anastomotic leak
Perché è questa la risposta
Leakage at the join in the bowel causes peritonitis and sepsis, usually a few days after surgery. Faeculent drain fluid makes it very likely. It needs urgent surgical review, sepsis care and often return to theatre.
Risposta
D · An anastomotic leak
7.Infermieristica clinica
Risposta: A · Sit down before using it, as it can cause dizziness and low blood pressure
Perché è questa la risposta
GTN causes vasodilation, which can lead to headache, flushing, dizziness and hypotension. Patients should sit, and seek emergency help if the pain does not settle after the advised doses.
Risposta
A · Sit down before using it, as it can cause dizziness and low blood pressure
A tachyarrhythmia with adverse features such as shock, myocardial ischaemia or reduced consciousness is unstable. Urgent senior help is needed, and synchronised cardioversion is often used.
Risposta
C · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Dilution of the blood by the IV fluid
Perché è questa la risposta
IV fluids dilute the blood, so the hemoglobin falls even without further bleeding. Ongoing bleeding must still be considered, so vital signs, wounds and repeat hemoglobin values are monitored.
Risposta
A · Dilution of the blood by the IV fluid
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Immune thrombocytopenia (ITP)
Perché è questa la risposta
ITP is immune destruction of platelets, often after a viral infection in children. It causes isolated thrombocytopenia with normal other counts and clotting tests. Leukemia usually affects other cell lines, DIC prolongs clotting times and hemophilia prolongs the aPTT.Verificato con:Immune thrombocytopenic purpura (ITP) · MedlinePlus (NIH) (2026)
Risposta
C · Immune thrombocytopenia (ITP)
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,15 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|49 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·0,9 = 27,15 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,15 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,308
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 143 − (103 + 11) = 29
Rapporto delta
(29 − 12)/(24 − 11) = 17/13 = 1,308
Risposta
rapporto delta = 1,308
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: bradicardia sinusale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
bradicardia sinusale
Risposta
bradicardia sinusale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta:PR più lungo = 0,38 s
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 0,88 s, regolare; una onda P ogni 4 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,38 s
Risposta
PR più lungo = 0,38 s
Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.
15.Priorità e delega
Risposta: D · Report it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
Perché è questa la risposta
Neutropenic fever is a medical emergency. The patient may have few other signs of infection, so the nurse reports it immediately so that cultures can be taken and IV antibiotics started.
Risposta
D · Report it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
16.Priorità e delega
Risposta: C · Call for emergency help at once and prepare for urgent surgery
Perché è questa la risposta
Sudden severe back or abdominal pain with hypotension in a patient with an aneurysm suggests rupture, which is fatal without urgent surgery. The mass should not be palpated firmly.
Risposta
C · Call for emergency help at once and prepare for urgent surgery