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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Which investigation is most often used to confirm a pulmonary embolism?
ASputum culture
BAbdominal ultrasound
CCT pulmonary angiography
DPeak flow measurement
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente che ha ricevuto uno stent coronarico dopo un NSTEMI chiede perché prende due antiaggreganti. Quale risposta è più accurata?
AIl secondo farmaco protegge la mucosa gastrica dall'aspirina
BI due farmaci abbassano il colesterolo, così non si formano nuove ostruzioni
CSi bloccano due vie, proteggendo lo stent, ma il rischio di sanguinamento aumenta
DIl secondo farmaco scioglie il coagulo che ha causato l'infarto iniziale
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient with migraine takes painkillers or triptans on most days and now has a headache almost every day. What is the likely problem?
AAn allergy to the painkillers
BA brain tumour, which is almost certain
CNormal progress of migraine
DMedication overuse headache
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
Which task can the registered nurse delegate to a trained healthcare assistant (nursing assistant)?
AChecking pre-meal glucose and reporting results out of range
BAssessing a confused patient whose glucose is 2,6 mmol/L (47 mg/dL)
CDeciding the dose of correction insulin from the glucose result
DTeaching a new patient how to inject insulin
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Perché l'urea può aumentare molto più della creatinina in un paziente con emorragia GI superiore?
AL'urea è prodotta dalla mucosa gastrica sanguinante
BL'emorragia danneggia sempre direttamente i tubuli renali
CIl sangue digerito è un carico proteico che aumenta l'urea
DLa creatinina viene persa dall'organismo con il vomito
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
On day 3 after laparoscopic cholecystectomy, a patient has abdominal pain, fever and mild jaundice, and green fluid is draining from the drain. What is most likely?
AUrinary retention
BA wound haematoma
CNormal post-operative drainage
DA bile leak
7.Infermieristica clinicaMedia
Why are older adults at higher risk of dehydration?
ATheir kidneys hold on to too much water
BTheir sense of thirst is often reduced
CTheir body water content increases with age
DThey always drink large amounts of tea
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient starting a DOAC is taught about missed doses. Which statement shows a need for further teaching?
A"If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
B"I will take it at the same time each day."
C"I will tell other doctors and my dentist I take an anticoagulant."
D"I will report any blood in my urine."
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
When should a blood sample for a digoxin level be drawn to be interpreted correctly?
AWithin 30 minutes after an oral dose to show the peak level
BAt any time, because digoxin levels do not change during the day
COnly after a meal, because food is needed for absorption
DAt least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Which cerebrospinal fluid (CSF) pattern most strongly suggests bacterial meningitis?
AClear fluid, normal glucose, normal protein, no white cells
BClear fluid, high glucose, low protein, many red cells
CClear fluid, normal glucose, mildly raised protein, lymphocytes
DCloudy fluid, low glucose, high protein, many neutrophils
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 36 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
2blocco atrioventricolare di primo grado
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
15.Priorità e delegaMedia
A nurse has given rapid-acting insulin, and then learns that the patient’s meal tray will be 45 minutes late. What should the nurse do?
AGet the patient some carbohydrate food now and check the glucose
BGive a second, smaller dose of insulin when the meal tray finally arrives
CTell the patient to wait and do nothing until the tray comes
DAsk the patient to walk around the ward until the food arrives
16.Priorità e delegaDifficile
Un paziente con emorragia digestiva alta ha una frequenza cardiaca di 128/min e una pressione arteriosa di 84/50 mmHg. Tutti questi interventi sono prescritti. Quale avvia per primo l'infermiere?
AUn'infusione endovenosa di inibitore di pompa protonica
BCompresse di ferro per via orale
CPrenotare l'endoscopia diagnostica per la mattina seguente
DLiquidi o sangue per via endovenosa attraverso cannule di grosso calibro
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · CT pulmonary angiography
Perché è questa la risposta
CT pulmonary angiography (CTPA) shows filling defects in the pulmonary arteries. It uses iodinated contrast, so renal function and contrast allergy are checked. A ventilation–perfusion (V/Q) scan is an alternative, for example in pregnancy or renal impairment.
Risposta
C · CT pulmonary angiography
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Si bloccano due vie, proteggendo lo stent, ma il rischio di sanguinamento aumenta
Perché è questa la risposta
La duplice terapia antiaggregante (aspirina più un inibitore di P2Y₁₂ come clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) riduce gli eventi ricorrenti e la trombosi dello stent, di solito fino a 12 mesi. Aumenta il rischio di sanguinamento e non va interrotta precocemente senza il parere del cardiologo, soprattutto dopo uno stent.
Risposta
C · Si bloccano due vie, proteggendo lo stent, ma il rischio di sanguinamento aumenta
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: D · Medication overuse headache
Perché è questa la risposta
Frequent use of painkillers or triptans can cause medication overuse headache. Treatment involves withdrawing the overused drug under guidance and starting a preventive treatment if needed.
Risposta
D · Medication overuse headache
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · Checking pre-meal glucose and reporting results out of range
Perché è questa la risposta
Trained assistants can measure and record glucose and report abnormal results. Dose decisions, teaching and the assessment of an unstable patient need the registered nurse.
Risposta
A · Checking pre-meal glucose and reporting results out of range
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · Il sangue digerito è un carico proteico che aumenta l'urea
Perché è questa la risposta
Il sangue digerito è un grande carico proteico, perciò l'urea aumenta, spesso in modo sproporzionato rispetto alla creatinina. Anche l'ipovolemia può aumentare l'urea. Un'urea alta fa parte di punteggi di rischio come il Glasgow-Blatchford.
Risposta
C · Il sangue digerito è un carico proteico che aumenta l'urea
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · A bile leak
Perché è questa la risposta
Bile leakage from the cystic duct or a duct injury causes pain, fever and sometimes jaundice, with bile in the drain. It needs urgent surgical review and often ERCP and stenting.
Risposta
D · A bile leak
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · Their sense of thirst is often reduced
Perché è questa la risposta
With age, thirst is blunted, kidney concentrating ability falls and total body water decreases. Cognitive or physical problems can also make it harder to drink.
Risposta
B · Their sense of thirst is often reduced
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
Perché è questa la risposta
Doubling up on an anticoagulant increases the bleeding risk. Patients follow the specific missed-dose advice for their drug and never take a double dose.
Risposta
A · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · At least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
Perché è questa la risposta
Digoxin distributes slowly from blood to tissues, so a sample taken too soon after a dose is falsely high. Levels are drawn at least 6–8 hours after a dose, commonly as a trough before the next dose.
Risposta
D · At least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Cloudy fluid, low glucose, high protein, many neutrophils
Perché è questa la risposta
Bacterial meningitis typically gives cloudy CSF with many neutrophils, high protein and low glucose, because bacteria and white cells use glucose. Viral meningitis usually shows lymphocytes with a normal glucose; option C is normal CSF.
Risposta
D · Cloudy fluid, low glucose, high protein, many neutrophils
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 315 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·139 + 26,7 + 10,4 = 315,1 ≈ 315 mOsm/kg
Risposta
Osm = 315 mOsm/kg
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 46,2 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 46,2 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 2,08 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
52 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 52 × 0,04 s = 2,08 s
Confronta con P–P
2,08 ÷ 0,84 ≈ 2,5 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 2,08 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
2. Ritmo: R–R regolare (2,20 s) e P–P regolare (0,68 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 88 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Risposta
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
15.Priorità e delega
Risposta: A · Get the patient some carbohydrate food now and check the glucose
Perché è questa la risposta
Rapid-acting insulin starts working within minutes, so a long delay before eating risks hypoglycemia. The nurse arranges food or carbohydrate now and monitors the glucose.
Risposta
A · Get the patient some carbohydrate food now and check the glucose
16.Priorità e delega
Risposta: D · Liquidi o sangue per via endovenosa attraverso cannule di grosso calibro
Perché è questa la risposta
Tachicardia e ipotensione indicano uno shock ipovolemico, perciò si ripristina per prima cosa il volume circolante, con liquidi o emoderivati come prescritto e monitoraggio ravvicinato. La soppressione acida e l'endoscopia seguono quando la rianimazione è in corso, e il ferro orale appartiene al recupero successivo.
Risposta
D · Liquidi o sangue per via endovenosa attraverso cannule di grosso calibro