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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
After an above-knee amputation, which measure helps prevent a hip flexion contracture?
AKeeping a pillow under the stump at all times, day and night
BSitting in a chair for most of the day with the hips bent
CLying prone for periods and avoiding pillows under the stump
DKeeping the hip bent to reduce stump swelling
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A nurse receives handover on four patients. Which patient should be seen first?
AA patient with asthma who wants a reliever inhaler before a walk
BA patient on day 1 after surgery who is newly restless, RR 30/min, SpO₂ 88% on 4 L/min
CA patient with COPD on 1 L/min whose SpO₂ has been 89% and stable throughout the night
DA patient with pneumonia on IV antibiotics who now has a temperature of 38,2 °C
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Durante il trattamento di una DKA, la glicemia scende sotto circa 14 mmol/L (circa 250 mg/dL) ma i chetoni sono ancora elevati. Che cosa avviene di solito?
ASi aggiunge glucosio ai liquidi; l'insulina prosegue
BTutti i liquidi EV vengono sospesi per evitare il sovraccarico
CL'infusione di insulina viene interrotta subito
DIl paziente mangia un pasto e il trattamento EV si interrompe
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
Alle 03:00 la glicemia di un paziente è 3,6 mmol/L, ma prima di colazione è alta. Prende un'insulina ad azione prolungata la sera. Che cosa deve fare l'infermiere?
ASomministrare insulina extra alle 03:00 perché il valore del mattino sarà alto
BSospendere tutta l'insulina in modo permanente e monitorare la glicemia ogni quattro ore
CTrattare la glicemia bassa e segnalare l'andamento perché venga rivista la dose serale
DIgnorare il valore notturno e agire solo sul valore del mattino
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Which presentation fits acute diverticulitis?
ARight upper abdominal pain after fatty meals
BCentral chest pain spreading to the left arm
CLeft lower abdominal pain, fever and a raised CRP
DPainless jaundice with a palpable gallbladder
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
A dying patient has noisy, rattling breathing. The patient seems unaware, but the family is distressed. What is the best nursing approach?
AAsk the family to leave the room
BPerform deep suction every hour
CGive large volumes of IV fluid to loosen and thin the secretions
DReposition, explain the cause and give prescribed drugs if needed
7.Infermieristica clinicaMedia
Un paziente con diabete di tipo 1 vomita e mangia poco. Qual è il consiglio corretto per i giorni di malattia?
ANon sospendere l'insulina; controllare più spesso glicemia e chetoni
BSospendere l'insulina finché non torna a mangiare normalmente, per evitare l'ipoglicemia
CDimezzare l'assunzione di liquidi per prevenire il vomito
DControllare la glicemia solo una volta al giorno
8.Infermieristica clinicaDifficile
Un paziente dopo chirurgia maggiore ha pressione in calo, frequenza cardiaca in aumento e addome gonfio e teso, anche se la medicazione della ferita è asciutta. Che cosa devi sospettare?
AInfezione delle vie urinarie
BUn normale gonfiore postoperatorio senza motivo di preoccupazione
CStitichezza
DUn'emorragia interna
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient with iron-deficiency anemia started oral iron. Which result is usually the earliest sign that treatment is working?
AA fall in the white cell count
BA rise in the reticulocyte count
CA rise in the platelet count
DA fall in the mean cell volume (MCV)
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient with a stable INR on warfarin starts rifampin (rifampicin) for tuberculosis. Two weeks later the INR is 1,3. What is the most likely explanation?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 35% mostra PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) e PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1flutter atriale con conduzione 2:1
2tachicardia sopraventricolare (SVT)
3fibrillazione ventricolare
4torsione di punta (torsades de pointes)
15.Priorità e delegaMedia
Which practice makes a shift handover safest?
AA structured format, such as SBAR, with time for questions
BHanding over only the patients who had problems during the shift
CA quick chat in the corridor with no notes taken
DLeaving a sticky note on the computer screen for the next nurse
16.Priorità e delegaDifficile
An older patient has bruises of different ages and seems frightened when a relative visits. What is the nurse’s priority?
AAsk the relative directly in front of the patient whether they hit her
BIgnore it, because older people bruise easily
CTell the patient she must leave home and go to live somewhere else
DEnsure the patient’s safety, document the findings and report as required
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Lying prone for periods and avoiding pillows under the stump
Perché è questa la risposta
Prolonged hip flexion, such as long periods sitting or a pillow under the stump, can lead to a fixed contracture that makes fitting a prosthesis difficult. Lying prone for periods, keeping the hip extended and early physiotherapy help prevent it.
Risposta
C · Lying prone for periods and avoiding pillows under the stump
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · A patient on day 1 after surgery who is newly restless, RR 30/min, SpO₂ 88% on 4 L/min
Perché è questa la risposta
New restlessness, tachypnoea and hypoxaemia despite oxygen suggest acute deterioration such as a PE, pneumonia or bleeding, so this patient is seen first. SpO₂ 89% is within target for a stable COPD patient, a mild fever on antibiotics is expected, and the asthma patient is well.
Risposta
B · A patient on day 1 after surgery who is newly restless, RR 30/min, SpO₂ 88% on 4 L/min
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · Si aggiunge glucosio ai liquidi; l'insulina prosegue
Perché è questa la risposta
L'insulina prosegue finché la chetoacidosi non si è risolta. Per prevenire l'ipoglicemia al calo della glicemia, accanto alla soluzione fisiologica si aggiunge un'infusione di glucosio (per esempio glucosio al 10% nei protocolli britannici, destrosio al 5% in altri). Interrompere troppo presto l'insulina farebbe risalire i chetoni.
Risposta
A · Si aggiunge glucosio ai liquidi; l'insulina prosegue
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · Trattare la glicemia bassa e segnalare l'andamento perché venga rivista la dose serale
Perché è questa la risposta
L'ipoglicemia notturna va trattata. Una glicemia alta al mattino dopo un'ipoglicemia notturna può riflettere un effetto rebound (effetto Somogyi) o una causa distinta; in entrambi i casi il regime insulinico serale va rivisto. Somministrare insulina extra di notte peggiorerebbe l'ipoglicemia.
Risposta
C · Trattare la glicemia bassa e segnalare l'andamento perché venga rivista la dose serale
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · Left lower abdominal pain, fever and a raised CRP
Perché è questa la risposta
Diverticulitis usually causes left iliac fossa pain and tenderness with fever, raised inflammatory markers and a change in bowel habit. CT confirms the diagnosis and shows complications such as abscess.
Risposta
C · Left lower abdominal pain, fever and a raised CRP
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Reposition, explain the cause and give prescribed drugs if needed
Perché è questa la risposta
Noisy respiratory secretions near death come from secretions in the throat that the patient cannot clear. Repositioning, explanation and anticholinergic drugs may help; deep suction is usually distressing and ineffective.
Risposta
D · Reposition, explain the cause and give prescribed drugs if needed
7.Infermieristica clinica
Risposta: A · Non sospendere l'insulina; controllare più spesso glicemia e chetoni
Perché è questa la risposta
Sospendere l'insulina nel diabete di tipo 1 può causare rapidamente una DKA. I pazienti devono continuare l'insulina, monitorare glicemia e chetoni, bere liquidi e chiedere aiuto se i chetoni aumentano.
Risposta
A · Non sospendere l'insulina; controllare più spesso glicemia e chetoni
8.Infermieristica clinica
Risposta: D · Un'emorragia interna
Perché è questa la risposta
Segni emodinamici di shock con distensione addominale suggeriscono un'emorragia intra-addominale, anche senza perdite ematiche visibili. È necessaria una valutazione chirurgica urgente.
Risposta
D · Un'emorragia interna
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · A rise in the reticulocyte count
Perché è questa la risposta
Once iron is available, the marrow releases more young red cells, so the reticulocyte count rises within about 1–2 weeks. The hemoglobin rises more slowly over weeks, and iron stores take months to refill.Verificato con:Reticulocyte Count · MedlinePlus (NIH) (2024)
Risposta
B · A rise in the reticulocyte count
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Rifampin speeds up warfarin metabolism
Perché è questa la risposta
Rifampin induces liver enzymes that break down warfarin, so warfarin's effect falls and the INR drops, increasing clot risk. The INR is monitored closely and the dose adjusted; the reverse happens when rifampin is stopped.
Risposta
A · Rifampin speeds up warfarin metabolism
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|50 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1 = 27,5 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,5 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 136,5 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
11,5 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
Risposta
QT = 0,46 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,92 s).
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 6 quadrati piccoli (circa 250 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
15.Priorità e delega
Risposta: A · A structured format, such as SBAR, with time for questions
Perché è questa la risposta
Handover is a high-risk moment for errors. A structured format and the chance to ask questions help the next nurse understand each patient’s condition and priorities.
Risposta
A · A structured format, such as SBAR, with time for questions
16.Priorità e delega
Risposta: D · Ensure the patient’s safety, document the findings and report as required
Perché è questa la risposta
Unexplained bruises of different ages and fear of a carer can suggest abuse. The nurse makes sure the patient is safe, documents objectively and reports according to law and policy.
Risposta
D · Ensure the patient’s safety, document the findings and report as required