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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A patient with diabetes is starting a beta-blocker. What should the nurse teach about hypoglycaemia?
ASome warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
BInsulin should be stopped while taking a beta-blocker
CThe beta-blocker will prevent all episodes of hypoglycaemia
DHypoglycaemia will always cause a very slow and weak pulse
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente con BPCO torna a casa con ossigenoterapia a lungo termine. Quale punto educativo è più importante per la sicurezza?
AAumentare il flusso quanto necessario quando si è senza fiato
BConservare le bombole di scorta accanto ai fornelli
CNon fumare mai e non permettere fiamme libere vicino all'ossigeno
DUsare la vaselina per lenire le narici secche
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient has had a calcium oxalate kidney stone. Which advice best helps prevent another?
ACut all calcium out of the diet
BDrink plenty of fluid so the urine stays pale
CDrink only a little to avoid diluting the urine
DTake extra vitamin C supplements
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A patient with a subarachnoid haemorrhage develops a low sodium. Why is fluid restriction usually avoided in this patient?
AFluid restriction would cause the aneurysm to re-bleed
BLow sodium in this condition always corrects itself
CLow blood volume can worsen vasospasm and brain ischaemia
DFluid restriction raises the risk of seizures
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Why do patients usually have a dental review before radiotherapy to the head and neck?
AThe dentist gives the radiotherapy
BTeeth block the radiation beam completely
CIt causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
DRadiotherapy can only be given once all the teeth have been removed
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
A patient's long-standing groin hernia has become tender, red and irreducible, and they are vomiting. What should the nurse do?
AAdvise the patient to wear a tight truss and rest
BKeep them nil by mouth and arrange urgent surgical review
CApply a hot water bottle and give a laxative
DPush the hernia firmly back in, then discharge home
7.Infermieristica clinicaMedia
Why are patients encouraged to use an incentive spirometer after abdominal surgery?
ATo measure their lung function so the result can go in the discharge letter
BTo encourage deep breaths that prevent atelectasis and chest infection
CTo strengthen the abdominal muscles around the wound
DTo lower their heart rate before mobilising
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient admitted after a fall takes many regular medicines. Which safety step on admission helps prevent medication errors?
APrescribing only the medicines that the patient can remember taking
BStopping all regular medicines until the day the patient is discharged
CDoubling the doses to make up for any missed while at home
DMedicines reconciliation against reliable sources, such as primary care records
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
Quale alterazione dell'ECG è associata all'ipocalcemia?
AUn intervallo QT accorciato
BUn intervallo QT prolungato
CUn'onda delta prominente
DOnde T alte e appuntite
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient with diabetes and chronic kidney disease had a CT scan with IV contrast. Two days later, the creatinine has risen from 1,4 to 2,0 mg/dL (124 to 177 µmol/L). Which action is most appropriate?
AIgnore it, because contrast never affects kidney function
BReport it, monitor urine output and hold metformin until reviewed
CGive extra metformin, because the glucose rises after contrast
DRestrict all fluids to protect the kidneys from more contrast
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 12 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2ritmo sinusale normale
3tachicardia sinusale
4ritmo giunzionale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
4bradicardia sinusale
15.Priorità e delegaMedia
Which infant with gastroenteritis should the nurse see first?
ALethargic, sunken fontanel, no wet diaper for 8 hours
BAlert, crying with tears, had a wet diaper an hour ago
CTwo loose stools today, feeding well
DMild diaper rash, otherwise playful
16.Priorità e delegaDifficile
A patient has a heart rate of 38/min, feels dizzy and has a blood pressure of 80/50 mmHg. Which drug is usually given first, as prescribed?
AMetoprolol
BDiltiazem
CDigoxin
DAtropine
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Some warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
Perché è questa la risposta
Beta-blockers can blunt adrenergic symptoms of hypoglycaemia such as palpitations and tremor. Sweating usually remains. Patients should check their glucose if they feel unwell and know their other warning signs.
Risposta
A · Some warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Non fumare mai e non permettere fiamme libere vicino all'ossigeno
Perché è questa la risposta
Fumare mentre si usa l'ossigeno è una causa importante di ustioni e di incendi mortali. I pazienti devono tenere l'ossigeno lontano da fiamme e fonti di calore, usare lubrificanti a base d'acqua (non oleosi) e seguire il flusso prescritto, perché aumenti non supervisionati possono peggiorare la ritenzione di CO₂.
Risposta
C · Non fumare mai e non permettere fiamme libere vicino all'ossigeno
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Drink plenty of fluid so the urine stays pale
Perché è questa la risposta
High fluid intake is the most important measure for preventing stones. Dietary calcium is usually not restricted, because it binds oxalate in the gut. High-dose vitamin C can increase oxalate.
Risposta
B · Drink plenty of fluid so the urine stays pale
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · Low blood volume can worsen vasospasm and brain ischaemia
Perché è questa la risposta
Hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage may come from SIADH or cerebral salt wasting. Restricting fluid can cause hypovolaemia, which makes delayed cerebral ischaemia more likely. Sodium is usually corrected with fluids or salt under specialist advice.
Risposta
C · Low blood volume can worsen vasospasm and brain ischaemia
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · It causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
Perché è questa la risposta
Head and neck radiotherapy damages salivary glands, causing xerostomia and dental decay, and can cause osteoradionecrosis of the jaw after extractions. Dental treatment is done first, with careful oral hygiene and fluoride.
Risposta
C · It causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · Keep them nil by mouth and arrange urgent surgical review
Perché è questa la risposta
A tender, red, irreducible hernia with vomiting suggests strangulation and bowel obstruction. It needs emergency surgery; the nurse keeps the patient nil by mouth, gives analgesia, and starts IV access and fluids as prescribed.
Risposta
B · Keep them nil by mouth and arrange urgent surgical review
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · To encourage deep breaths that prevent atelectasis and chest infection
Perché è questa la risposta
Shallow breathing after surgery lets alveoli collapse, causing atelectasis and pneumonia. Deep-breathing exercises with an incentive spirometer help keep the lungs expanded.
Risposta
B · To encourage deep breaths that prevent atelectasis and chest infection
8.Infermieristica clinica
Risposta: D · Medicines reconciliation against reliable sources, such as primary care records
Perché è questa la risposta
Medicines reconciliation compares several sources to produce an accurate medication list. It finds omissions, duplications and errors, and is especially important in older people with polypharmacy.
Risposta
D · Medicines reconciliation against reliable sources, such as primary care records
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Un intervallo QT prolungato
Perché è questa la risposta
Il calcio basso prolunga l'intervallo QT, e questo può portare ad aritmie pericolose. Il calcio alto accorcia l'intervallo QT, e le onde T appuntite sono tipiche dell'iperkaliemia.
Risposta
B · Un intervallo QT prolungato
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Report it, monitor urine output and hold metformin until reviewed
Perché è questa la risposta
A creatinine rise of 0,3 mg/dL or more within 48 hours meets the criteria for AKI, and contrast is a recognized risk factor, especially in CKD and diabetes. The nurse reports it, monitors fluid balance and holds metformin until kidney function is reviewed, as metformin can accumulate.
Risposta
B · Report it, monitor urine output and hold metformin until reviewed
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
gittata: 24–28 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 26 mmHg
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,28 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
blocco atrioventricolare di primo grado
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,18 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
15.Priorità e delega
Risposta: A · Lethargic, sunken fontanel, no wet diaper for 8 hours
Perché è questa la risposta
Lethargy, a sunken fontanel and no urine for hours suggest severe dehydration, which can lead to shock in infants. The other infants are well hydrated.
Risposta
A · Lethargic, sunken fontanel, no wet diaper for 8 hours
16.Priorità e delega
Risposta: D · Atropine
Perché è questa la risposta
Atropine is the first-line drug for symptomatic bradycardia. Metoprolol, digoxin and diltiazem slow the heart and would make things worse; pacing may be needed if atropine does not work.