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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Un paziente con tachicardia sopraventricolare deve ricevere adenosina EV. Su che cosa deve avvisarlo l'infermiere?
ADiverse ore di sonnolenza, eloquio confuso e confusione dopo
BBreve rossore o senso di costrizione toracica e una pausa di alcuni secondi
CUn mal di testa che dura diversi giorni dopo
DUn dolore urente lungo la vena del braccio per circa una settimana
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient with a confirmed type A aortic dissection is hypertensive and tachycardic while awaiting surgery. Which drug class is usually given first to lower the heart rate and blood pressure?
AAn intravenous beta-blocker
BOral aspirin
CAn intravenous fluid bolus
DAn intravenous thrombolytic
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Qual è il fattore scatenante più comune della disreflessia autonomica in un paziente con lesione midollare?
AUn lungo periodo di sonno
BUna vescica piena o un catetere ostruito
CUn pasto abbondante mangiato troppo in fretta di notte
DUn livello basso di glicemia
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
Un paziente in terapia con litio ha poliuria e sete e l'urina non si concentra dopo la desmopressina. Qual è la causa più probabile?
ADiabete di tipo 1 di nuova insorgenza
BDI nefrogenico causato dal litio
CSIADH causata dal litio
DDI centrale dopo un trauma cranico
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Which patient is at highest risk of refeeding syndrome?
AA patient with a normal BMI eating three meals a day
BA healthy adult after an overnight fast for minor surgery
CAn underweight patient who has eaten very little for 10 days
DA patient who missed one lunch because of a scan
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
Which history should most alert the nurse to a possible latex allergy before surgery?
AA rash after taking amoxicillin as a child, with a family history of asthma
BItching with bananas, avocado and kiwi, and many operations
CHay fever every spring since childhood
DFeeling sick after eating shellfish once
7.Infermieristica clinicaMedia
Which group of symptoms suggests hypothyroidism?
AExcessive thirst and passing large volumes of urine
BTiredness, weight gain and feeling cold
CFever, neck stiffness and photophobia
DWeight loss, heat intolerance and tremor
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient with several days of vomiting and diarrhoea has low blood pressure, low urine output and a rising creatinine. Which description fits best?
AChronic kidney disease, treated with long-term dialysis three times a week
BPost-renal acute kidney injury from obstruction, treated with a catheter
CPre-renal acute kidney injury from poor perfusion, treated by restoring fluid volume
DIntrinsic kidney injury from glomerulonephritis, treated with high-dose steroids
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient with chronic kidney disease has a magnesium of 3,8 mEq/L (1,9 mmol/L). Which product is the most likely cause?
AMagnesium-containing laxatives or antacids
BProton pump inhibitors taken long term
CExcess alcohol use over many years
DLoop diuretics such as furosemide
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient has a hemoglobin of 11,2 g/dL (112 g/L), an MCV of 64 fL, a normal ferritin and a normal-to-high red cell count. What is the most likely cause?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,51, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 38 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione, mancata cattura
2ritmo idioventricolare
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
15.Priorità e delegaMedia
Un infermiere trova un paziente a terra accanto al letto. Qual è la prima azione?
AChiamare la famiglia del paziente per spiegare che cosa è successo
BCompilare una segnalazione dell'evento mentre i dettagli sono freschi
CAiutare subito il paziente a tornare a letto con l'aiuto di un collega
DValutare la reattività e le lesioni del paziente prima di spostarlo
16.Priorità e delegaDifficile
An older adult with type 2 diabetes is confused and very dehydrated. The glucose is 900 mg/dL (50 mmol/L), and blood and urine show no significant ketones. What is the most likely problem?
AHypoglycemia with rebound
BDiabetic ketoacidosis
CHyperosmolar hyperglycemic state
DStress-induced mild hyperglycemia
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Breve rossore o senso di costrizione toracica e una pausa di alcuni secondi
Perché è questa la risposta
L'adenosina si somministra come rapido bolo EV seguito da un lavaggio con soluzione fisiologica, con monitoraggio ECG continuo. Blocca brevemente la conduzione del nodo AV, causando spesso alcuni secondi di asistolia, rossore, fastidio toracico, mancanza di respiro o senso di morte imminente. Gli effetti durano solo pochi secondi.
Risposta
B · Breve rossore o senso di costrizione toracica e una pausa di alcuni secondi
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · An intravenous beta-blocker
Perché è questa la risposta
In acute dissection, IV beta-blockers are usually given first to reduce heart rate and the rate of rise of pressure, limiting extension of the tear. Vasodilators may follow once the heart rate is controlled. Antiplatelets, anticoagulants and thrombolytics are avoided. Type A dissection needs urgent surgery.
Risposta
A · An intravenous beta-blocker
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Una vescica piena o un catetere ostruito
Perché è questa la risposta
La distensione vescicale è il fattore scatenante più comune, seguita da stitichezza e fecaloma. Altri fattori sono le aree di pressione, gli indumenti stretti, le unghie incarnite e le lesioni cutanee. Trovare e rimuovere il fattore scatenante è il trattamento fondamentale.
Risposta
B · Una vescica piena o un catetere ostruito
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · DI nefrogenico causato dal litio
Perché è questa la risposta
Il litio è una causa comune di DI nefrogenico, in cui i dotti collettori non rispondono all'ADH, perciò la desmopressina ha poco effetto. La gestione comprende la revisione specialistica del litio, l'accesso all'acqua e il monitoraggio dei livelli di sodio e litio.
Risposta
B · DI nefrogenico causato dal litio
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · An underweight patient who has eaten very little for 10 days
Perché è questa la risposta
Risk factors include a low BMI, little or no intake for over 5 days, significant weight loss, alcohol misuse and low electrolytes before feeding. These patients start nutrition slowly with electrolyte monitoring.
Risposta
C · An underweight patient who has eaten very little for 10 days
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · Itching with bananas, avocado and kiwi, and many operations
Perché è questa la risposta
Latex–fruit syndrome links latex allergy with foods such as banana, avocado, kiwi and chestnut. Repeated exposure, for example through many operations or catheters, also increases risk.
Risposta
B · Itching with bananas, avocado and kiwi, and many operations
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · Tiredness, weight gain and feeling cold
Perché è questa la risposta
Low thyroid hormone slows metabolism, causing fatigue, weight gain, cold intolerance, constipation, dry skin and bradycardia. Weight loss, heat intolerance and tremor suggest hyperthyroidism.
Risposta
B · Tiredness, weight gain and feeling cold
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · Pre-renal acute kidney injury from poor perfusion, treated by restoring fluid volume
Perché è questa la risposta
Fluid loss reduces kidney perfusion, causing pre-renal AKI. Prompt fluid replacement can restore function before the kidney tissue itself is damaged.
Risposta
C · Pre-renal acute kidney injury from poor perfusion, treated by restoring fluid volume
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Magnesium-containing laxatives or antacids
Perché è questa la risposta
In kidney failure, magnesium from milk of magnesia, magnesium citrate or magnesium-containing antacids can build up to toxic levels. Patients with CKD are taught to avoid these products. Diuretics, PPIs and alcohol cause low magnesium.Verificato con:Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
Risposta
A · Magnesium-containing laxatives or antacids
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Thalassemia trait
Perché è questa la risposta
Thalassemia trait causes microcytosis from reduced globin production, often with a normal or high red cell count and normal ferritin. Iron deficiency has low ferritin. Iron supplements do not help thalassemia trait and can cause iron overload.Verificato con:Thalassemia - Medical Encyclopedia · MedlinePlus (NIH) (2026); Red Blood Cell (RBC) Indices · MedlinePlus (NIH) (2024)
Risposta
D · Thalassemia trait
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,51: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 31 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 47,6 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·38 + 21 = 47,6 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 47,6 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 2,16 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
54 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 54 × 0,04 s = 2,16 s
Confronta con P–P
2,16 ÷ 0,92 ≈ 2,3 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 2,16 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,92 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s e largo dopo gli spike catturati; 2 spike non sono seguiti da un QRS (nessuna cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Risposta
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.
15.Priorità e delega
Risposta: D · Valutare la reattività e le lesioni del paziente prima di spostarlo
Perché è questa la risposta
L'infermiere controlla prima reattività, respirazione e lesioni come un trauma cranico o una frattura dell'anca. Solo dopo il paziente viene spostato in sicurezza, con aiuto. Si informa il medico e la segnalazione si compila in seguito.
Risposta
D · Valutare la reattività e le lesioni del paziente prima di spostarlo
16.Priorità e delega
Risposta: C · Hyperosmolar hyperglycemic state
Perché è questa la risposta
Hyperosmolar hyperglycemic state occurs mainly in type 2 diabetes, with extreme glucose, severe dehydration and little or no ketosis. Treatment starts with IV fluids, as in DKA.