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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A patient with diabetes is starting a beta-blocker. What should the nurse teach about hypoglycaemia?
ASome warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
BInsulin should be stopped while taking a beta-blocker
CHypoglycaemia will always cause a very slow and weak pulse
DThe beta-blocker will prevent all episodes of hypoglycaemia
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A heavy smoker is having surgery tomorrow and asks whether stopping smoking now is pointless. Which reply is most accurate?
ASmoking before surgery protects the lungs from the anaesthetic gases
BStopping even today lowers carbon monoxide levels before surgery
CStopping now will make the operation more dangerous
DIt is pointless unless they stopped smoking at least a year ago
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Why might a patient bleed more from the needle sites straight after haemodialysis?
ADialysis removes all the platelets from the blood
BHeparin is often used to stop the circuit from clotting
CDialysis raises the blood pressure sharply for several hours
DThe fistula has been damaged and must be tied off
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
The nurse has four renal patients. Which one needs to be seen first?
AA patient with a potassium of 6,8 mmol/L who reports palpitations
BA patient with a creatinine slightly above their usual level
CA patient with CKD asking about their phosphate binder
DA patient with mild itching from uraemia who wants a cream
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
How is an uncomplicated sigmoid volvulus often first treated?
AA barium meal given by mouth to untwist the bowel slowly
BDecompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
CEating a large high-fibre meal
DHigh-dose laxatives taken by mouth
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
Al giorno 3 dopo un intervento all'anca, un paziente anziano diventa acutamente confuso, con attenzione fluttuante e agitazione. Che cosa deve fare per prima cosa l'infermiere?
ACercare cause come ipossia, infezione, dolore o farmaci e allertare
BContenere il paziente e dare subito una grande dose di sedativo
CChiedere ai familiari di portare il paziente a casa così si calma
DPresumere che sia demenza e proseguire il piano assistenziale invariato
7.Infermieristica clinicaMedia
When should discharge planning usually begin?
AOn or soon after admission
BOnly after the patient asks to go home
CAfter the patient has been home for a week
DOn the morning of discharge
8.Infermieristica clinicaDifficile
An older patient has fallen several times since starting a new medicine. Which drug group is most likely to contribute?
ALubricating eye drops
BVitamin D supplements
CBenzodiazepine sleeping tablets
DEmollient creams applied to the legs
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
Which finding during a transfusion suggests transfusion-associated circulatory overload (TACO)?
ACrackles, hypertension and a raised BNP
BBack pain with dark red urine output
CA low temperature and slow heart rate
DHives and itching without other signs
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient with C. difficile diarrhea has a white cell count of 24 × 10³/µL and a creatinine that has risen to 2,1 mg/dL (186 µmol/L). What does this indicate?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 133, Cl⁻ 108 e HCO₃⁻ 10 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 133 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 10 mmol/L
rapporto delta =
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3asistolia
4bradicardia sinusale
15.Priorità e delegaMedia
A swimmer is found unresponsive after diving into shallow water. Which method should the nurse use to open the airway?
AHead-tilt, chin-lift with full neck extension
BJaw thrust, keeping the head and neck in line
CRaising the chin while bending the neck forward
DTurning the head to the side to drain water
16.Priorità e delegaDifficile
Un infermiere supervisiona un nuovo assistente infermieristico. Quando deve controllare più da vicino il lavoro dell'assistente?
AQuando l'assistente è nuovo al compito o il paziente è meno stabile
BSolo quando l'assistente chiede aiuto per un compito che trova difficile
CMai, perché l'assistente possiede un certificato per il ruolo
DSolo a fine turno, quando la documentazione viene rivista
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Some warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
Perché è questa la risposta
Beta-blockers can blunt adrenergic symptoms of hypoglycaemia such as palpitations and tremor. Sweating usually remains. Patients should check their glucose if they feel unwell and know their other warning signs.
Risposta
A · Some warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Stopping even today lowers carbon monoxide levels before surgery
Perché è questa la risposta
Carboxyhaemoglobin falls substantially within about 12–24 hours of stopping, improving oxygen delivery. Longer abstinence improves airway function, wound healing and reduces complications further. Any stop is beneficial, and support should be offered.
Risposta
B · Stopping even today lowers carbon monoxide levels before surgery
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
Perché è questa la risposta
Heparin is commonly used during haemodialysis to prevent clotting in the circuit. Its effect can cause prolonged bleeding from puncture sites, so procedures such as IM injections may be timed with care.
Risposta
B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · A patient with a potassium of 6,8 mmol/L who reports palpitations
Perché è questa la risposta
Severe hyperkalaemia with palpitations may lead to life-threatening arrhythmias and needs an urgent ECG, cardiac monitoring and treatment. The other problems are stable or less urgent.
Risposta
A · A patient with a potassium of 6,8 mmol/L who reports palpitations
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · Decompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
Perché è questa la risposta
Endoscopic decompression often untwists a sigmoid volvulus. Recurrence is common, so elective surgery may follow. Signs of ischaemia or perforation need emergency surgery.
Risposta
B · Decompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: A · Cercare cause come ipossia, infezione, dolore o farmaci e allertare
Perché è questa la risposta
La confusione acuta con attenzione fluttuante suggerisce un delirium. È un'emergenza medica con molte possibili cause, come ipossia, sepsi, dolore, farmaci (compresi oppioidi e anticolinergici), ritenzione urinaria, stitichezza, disidratazione e problemi elettrolitici. Si tratta la causa, si usano misure non farmacologiche e la sedazione solo come ultima risorsa.
Risposta
A · Cercare cause come ipossia, infezione, dolore o farmaci e allertare
7.Infermieristica clinica
Risposta: A · On or soon after admission
Perché è questa la risposta
Discharge planning starts early so that needs such as equipment, care packages, medicines and follow-up are ready when the patient is fit to leave.
Risposta
A · On or soon after admission
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · Benzodiazepine sleeping tablets
Perché è questa la risposta
Sedatives, hypnotics, antipsychotics and drugs that lower blood pressure increase falls risk. A medication review is part of every falls assessment.
Risposta
C · Benzodiazepine sleeping tablets
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Crackles, hypertension and a raised BNP
Perché è questa la risposta
TACO is fluid overload, often in older adults or those with heart or kidney disease. It causes dyspnea, crackles, hypertension, distended neck veins and a raised BNP. The transfusion is stopped, the patient is sat up and diuretics may be prescribed.
Risposta
A · Crackles, hypertension and a raised BNP
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Severe C. difficile infection
Perché è questa la risposta
A white count of 15 × 10³/µL or more or a creatinine above 1,5 mg/dL marks severe C. difficile infection. These patients need prompt treatment, fluid replacement and close monitoring for complications such as toxic megacolon. Contact precautions with soap-and-water hand hygiene are used.
Risposta
A · Severe C. difficile infection
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,3 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|73 − 40| = 33 mmHg → 3,3 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,3 = 27,3 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,3 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 0,2143
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 133 − (108 + 10) = 15
Rapporto delta
(15 − 12)/(24 − 10) = 3/14 = 0,2143
Risposta
rapporto delta = 0,2143
Sotto 1: un’acidosi a gap anionico normale associata.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,426 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,42/∛0,96 = 0,42/0,9865 = 0,426 s
Risposta
QTc = 0,426 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (426 ms)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: asistolia
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Una linea piatta va sempre verificata: controlla il paziente, le derivazioni e il guadagno e osserva una seconda derivazione, perché un elettrodo staccato o una FV fine possono sembrare un’asistolia.
15.Priorità e delega
Risposta: B · Jaw thrust, keeping the head and neck in line
Perché è questa la risposta
A diving injury may damage the cervical spine. A jaw thrust opens the airway with little neck movement; if it fails, the airway still takes priority.
Risposta
B · Jaw thrust, keeping the head and neck in line
16.Priorità e delega
Risposta: A · Quando l'assistente è nuovo al compito o il paziente è meno stabile
Perché è questa la risposta
La supervisione è maggiore quando il delegato ha meno esperienza, le condizioni del paziente sono meno prevedibili o il compito comporta più rischio. Un controllo passivo o a fine turno può non rilevare problemi quando ancora si possono correggere.
Risposta
A · Quando l'assistente è nuovo al compito o il paziente è meno stabile