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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
How is a patient usually positioned for a thoracentesis?
AFlat on the back with the legs raised
BLying on the affected side with the head down
CSitting upright and leaning forward over a table
DProne with the arms by the sides
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Which task for a stable patient with heart failure can the registered nurse most appropriately delegate to a healthcare assistant (unlicensed assistive personnel)?
AAssessing lung sounds for new crackles
BDeciding whether to give the furosemide dose
CTeaching the patient about a low-salt diet
DMeasuring and recording the morning weight
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient with diabetic neuropathy has an ulcer on the ball of the foot. Which measure is most important for healing?
ASoaking the foot in hot water daily
BCovering it and checking it in a month
CTaking pressure off the ulcer
DWalking more to improve blood flow
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A patient with an external ventricular drain sat up in bed without help. The drain stayed at its old height, and the drainage bag filled quickly. The patient now has a headache. What is the concern?
AOverdrainage of CSF, so act per protocol and inform the team
BNo concern, because more drainage always lowers the ICP safely
CUnderdrainage, so the drain should be lowered further
DAn infected drain, so the dressing should be removed
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Which advice has good evidence for reducing cancer-related fatigue?
AComplete bed rest for the whole course of treatment
BAvoiding all daily activities
CDrinking several strong coffees every evening
DRegular light to moderate activity, such as walking
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
While a central line is disconnected, a patient suddenly becomes breathless with chest pain and hypotension. Air embolism is suspected. What should the nurse do first?
ASit the patient fully upright and flush the line
BRemove the central line straight away and leave the site open to the air
CGive the patient a drink and observe for an hour
DClamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
7.Infermieristica clinicaMedia
Compared with a colostomy, a patient with an ileostomy is at greater risk of:
ALow blood glucose after meals
BHard stools, straining and constipation from slow transit
CUrinary retention
DDehydration and electrolyte loss from liquid output
8.Infermieristica clinicaDifficile
Why must blood samples for a cross-match be labelled at the bedside immediately after they are taken?
ATo keep the sample warm so the cells do not break down in transit
BTo prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
CTo let the patient sign the label
DTo speed up the laboratory's computer system and reduce the waiting time
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient on hemodialysis has an arteriovenous (AV) fistula in the left arm. Where should the nurse draw routine blood samples?
AFrom the left hand
BFrom the fistula
CFrom the left wrist
DFrom the right arm
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient taking isoniazid for latent TB reports nausea, loss of appetite and dark urine. The ALT is five times the upper limit of normal. What is the best action?
AContinue the isoniazid and give it with food to settle the stomach
BReassure the patient that dark urine is a harmless drug effect
CDouble the dose to finish the treatment course more quickly
DHold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,49, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) e HCO₃⁻ 32 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,29, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,29PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2tachicardia ventricolare
3fibrillazione ventricolare
4tachicardia sopraventricolare (SVT)
15.Priorità e delegaMedia
A patient with angina is taught to use sublingual nitroglycerin (GTN). Which statement shows a need for further teaching?
A“I will sit or lie down when I take a tablet.”
B“If the pain has not eased as my action plan says, I will call emergency services.”
C“I will carry the tablets with me when I go out.”
D“I will take five tablets one after the other before I call for help.”
16.Priorità e delegaDifficile
Which patient is the most appropriate to assign to an LPN/LVN?
AA patient on a new IV medication that needs frequent titration
BA patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care
CA patient with a tracheostomy placed this morning who is coughing up blood
DA patient who has just arrived from the emergency department with pneumonia and confusion
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Sitting upright and leaning forward over a table
Perché è questa la risposta
Sitting upright and leaning forward on a bedside table widens the intercostal spaces at the back and lets the fluid settle at the base. If the patient cannot sit, lying on the unaffected side may be used.
Risposta
C · Sitting upright and leaning forward over a table
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Measuring and recording the morning weight
Perché è questa la risposta
Weighing a stable patient is a routine, measurable task that can be delegated, with the result reported to the nurse. Assessment, patient teaching and clinical decisions about medicines require the registered nurse's judgement and cannot be delegated.
Risposta
D · Measuring and recording the morning weight
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · Taking pressure off the ulcer
Perché è questa la risposta
Offloading (removing pressure) is essential for healing a neuropathic ulcer, along with infection control, good blood supply and specialist foot team care. Hot soaks risk burns because sensation is reduced.
Risposta
C · Taking pressure off the ulcer
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · Overdrainage of CSF, so act per protocol and inform the team
Perché è questa la risposta
When the head rises above the drain level, CSF drains faster. Overdrainage can cause headache, collapse of the ventricles or a subdural bleed. The nurse follows the protocol (often clamping briefly and re-levelling) and informs the neurosurgical team.
Risposta
A · Overdrainage of CSF, so act per protocol and inform the team
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Regular light to moderate activity, such as walking
Perché è questa la risposta
Exercise, matched to ability, reduces cancer-related fatigue. Pacing, prioritising activities, sleep routines and treating causes such as anaemia or depression also help.
Risposta
D · Regular light to moderate activity, such as walking
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
Perché è questa la risposta
Air can enter an open central line. Clamping stops more air entering; the left lateral, head-down position may keep air in the right heart away from the pulmonary outflow. High-flow oxygen and emergency help are given.
Risposta
D · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · Dehydration and electrolyte loss from liquid output
Perché è questa la risposta
Ileostomy output is liquid because it bypasses the colon, which normally absorbs water and salts. Patients must drink enough and watch for signs of dehydration, especially in hot weather or illness.
Risposta
D · Dehydration and electrolyte loss from liquid output
8.Infermieristica clinica
Risposta: B · To prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
Perché è questa la risposta
A sample labelled with the wrong patient's details can lead to incompatible blood being issued. Labelling at the bedside after positive identification is a key transfusion safety step.
Risposta
B · To prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · From the right arm
Perché è questa la risposta
Venipuncture, blood pressure readings and IV lines are avoided in the arm with an AV fistula or graft, to prevent damage, clotting and infection of the access. Only the dialysis team uses the access, for dialysis.
Risposta
D · From the right arm
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
Perché è questa la risposta
Isoniazid can cause hepatitis, which may be severe. Symptoms such as nausea, loss of appetite and dark urine with a markedly raised ALT mean the drug should be held and the prescriber informed. Patients are taught to avoid alcohol and report these symptoms early.
Risposta
D · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,49: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 43 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Confronta
misurato: 26 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,42 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
10,5 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Risposta
QT = 0,42 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 1,00 s).
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
15.Priorità e delega
Risposta: D · “I will take five tablets one after the other before I call for help.”
Perché è questa la risposta
Action plans differ slightly: US guidance says to call emergency services if pain is not better 5 minutes after the first dose, while UK guidance allows a second dose after 5 minutes and a 999 call if pain persists 5 minutes later. Taking many doses in a row delays care and can cause severe hypotension.
Risposta
D · “I will take five tablets one after the other before I call for help.”
16.Priorità e delega
Risposta: B · A patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care
Perché è questa la risposta
Routine tracheostomy care for a stable, long-term patient fits the LPN/LVN role in most settings. Fresh or bleeding tracheostomies, new admissions and titrated IV drugs need RN assessment.
Risposta
B · A patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care