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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
How do clopidogrel and ticagrelor work?
AThey directly inhibit thrombin in the plasma
BThey inhibit the vitamin K-dependent clotting factors in the liver
CThey dissolve fibrin in existing clots
DThey block the platelet ADP (P2Y12) receptor
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A nurse looked after a patient for a shift before smear-positive pulmonary TB was diagnosed, without wearing a respirator. What should happen?
ATake no action, as healthcare workers are immune to TB
BStart a full six-month course of TB drugs at once without any tests
CReport it so occupational health can arrange follow-up screening
DStay off work for six months in case symptoms develop
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Which measure best prevents catheter-associated urinary tract infection?
AKeep the drainage bag above bladder level
BChange the catheter for a new one every day
CDisconnect the bag regularly to empty it
DRemove the catheter as soon as it is no longer needed
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A large pituitary tumour presses on the optic chiasm. Which visual field defect is most typical?
ALoss of the inner half of the field in both eyes
BLoss of the outer half of the field in both eyes
CComplete blindness in one eye only
DLoss of central vision in both eyes
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
A patient takes co-codamol at home (a combination tablet sold under different names in different countries). Why should the nurse check this before giving regular paracetamol (acetaminophen)?
AIt already contains paracetamol, so overdose could occur
BCo-codamol must be stopped a week before any paracetamol
CParacetamol and codeine cause a severe allergic reaction when combined
DCo-codamol stops paracetamol from working
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
Why is an SGLT2 inhibitor such as dapagliflozin usually withheld before surgery?
AIt raises the risk of ketoacidosis, even with near-normal glucose
BIt causes the surgical wound to bleed more
CIt interacts with all general anaesthetic gases and stops them working
DIt makes the patient's potassium dangerously high
7.Infermieristica clinicaMedia
Why are patients advised to rinse their mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo make the drug work faster
BTo stop the drug from being absorbed in the lungs
CTo reduce the risk of oral thrush
DTo prevent tooth decay from the sugar in it
8.Infermieristica clinicaDifficile
Which feature best distinguishes delirium from dementia?
ADelirium starts suddenly and fluctuates, while dementia develops gradually
BDelirium only affects people under 50, while dementia affects older people
CDelirium is permanent, while dementia is reversible
DDementia always causes visual hallucinations
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient is on an IV insulin infusion protocol in the ICU. How often is the blood glucose usually checked?
AOnce every 12 hours
BOnly if symptoms occur
COnce a day before breakfast
DAbout every hour
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient's results: sodium 140 mEq/L, chloride 100 mEq/L, bicarbonate 12 mEq/L. What is the anion gap, and what does it suggest?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 139, Cl⁻ 96 e HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 96 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapporto delta =
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4blocco atrioventricolare di primo grado
15.Priorità e delegaMedia
Two hours after birth, the nurse finds the uterus firm but above the umbilicus and pushed to the right. What should the nurse do first?
AHelp the patient empty her bladder
BAsk the patient to lie still for another hour
CMassage the uterus firmly for ten minutes
DGive a dose of oxytocin straight away
16.Priorità e delegaDifficile
Dopo la consegna, quale paziente deve valutare per primo l'infermiere?
ABPCO con ossigeno 2 L/min: SpO₂ 90%, frequenza respiratoria 22/min, al suo basale abituale
BDiabete di tipo 2: glicemia 210 mg/dL (11,7 mmol/L) prima di pranzo, senza sintomi
CGiorno 2 dopo intervento alla colecisti: dolore 6/10, prossimo analgesico previsto tra 30 minuti
D1 ora dopo cateterismo cardiaco femorale: nuovo dolore alla schiena, polso 118/min, PA 92/58 mmHg
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · They block the platelet ADP (P2Y12) receptor
Perché è questa la risposta
Clopidogrel, prasugrel and ticagrelor block the P2Y12 ADP receptor on platelets, reducing aggregation. With aspirin, they form dual antiplatelet therapy after acute coronary syndromes and stents. Warfarin inhibits vitamin K-dependent factors; dabigatran inhibits thrombin.
Risposta
D · They block the platelet ADP (P2Y12) receptor
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Report it so occupational health can arrange follow-up screening
Perché è questa la risposta
Contact tracing includes staff exposed without respiratory protection. Occupational health assesses the risk, checks for symptoms and arranges testing (for example IGRA) at suitable intervals. Treatment is offered for latent infection if found. Exposed people do not usually need to stop work unless they become unwell.
Risposta
C · Report it so occupational health can arrange follow-up screening
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: D · Remove the catheter as soon as it is no longer needed
Perché è questa la risposta
The risk of CAUTI rises with each day a catheter is in place. Avoiding unnecessary catheters and removing them early are the most effective measures. A closed system and keeping the bag below bladder level also help.
Risposta
D · Remove the catheter as soon as it is no longer needed
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Loss of the outer half of the field in both eyes
Perché è questa la risposta
The chiasm carries crossing fibres from the nasal retinas, which see the temporal (outer) fields. Compression causes a bitemporal hemianopia. Patients may bump into objects at their sides.
Risposta
B · Loss of the outer half of the field in both eyes
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: A · It already contains paracetamol, so overdose could occur
Perché è questa la risposta
Co-codamol combines codeine and paracetamol. Giving extra paracetamol can exceed the maximum daily dose and cause liver damage, so all sources of paracetamol are counted.
Risposta
A · It already contains paracetamol, so overdose could occur
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: A · It raises the risk of ketoacidosis, even with near-normal glucose
Perché è questa la risposta
SGLT2 inhibitors can cause euglycaemic diabetic ketoacidosis around fasting and surgery. They are usually paused before surgery as advised, and ketones are checked if the patient becomes unwell.
Risposta
A · It raises the risk of ketoacidosis, even with near-normal glucose
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · To reduce the risk of oral thrush
Perché è questa la risposta
Inhaled steroid deposited in the mouth and throat can cause oral candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and using a spacer reduce this.
Risposta
C · To reduce the risk of oral thrush
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Delirium starts suddenly and fluctuates, while dementia develops gradually
Perché è questa la risposta
Delirium develops over hours to days, with fluctuating attention and consciousness, and is often reversible when the cause is treated. Dementia is a gradual, progressive decline. Patients with dementia are at higher risk of delirium.
Risposta
A · Delirium starts suddenly and fluctuates, while dementia develops gradually
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · About every hour
Perché è questa la risposta
IV insulin acts quickly and has a short half-life, so glucose is usually checked hourly (or as the protocol specifies) and the rate adjusted. This reduces the risk of hypoglycemia and keeps glucose in the target range.
Risposta
D · About every hour
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · 28 mEq/L, a high anion gap
Perché è questa la risposta
The anion gap is 140 − (100 + 12) = 28 mEq/L; a typical normal value is about 8–12 mEq/L when potassium is not included. A high anion gap metabolic acidosis suggests unmeasured acids, for example ketones in DKA or lactate in shock.Verificato con:Anion Gap Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Risposta
A · 28 mEq/L, a high anion gap
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 15 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|22 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,8 = 15 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 15 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,7
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 139 − (96 + 14) = 29
Rapporto delta
(29 − 12)/(24 − 14) = 17/10 = 1,7
Risposta
rapporto delta = 1,7
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,4 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
10 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Risposta
QT = 0,4 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,84 s).
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,72 s, 83 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,16 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
15.Priorità e delega
Risposta: A · Help the patient empty her bladder
Perché è questa la risposta
A uterus that is high and displaced to one side usually means a full bladder. A full bladder stops the uterus contracting well, so the nurse helps the patient void and reassesses.
Risposta
A · Help the patient empty her bladder
16.Priorità e delega
Risposta: D · 1 ora dopo cateterismo cardiaco femorale: nuovo dolore alla schiena, polso 118/min, PA 92/58 mmHg
Perché è questa la risposta
Dolore alla schiena, tachicardia e ipotensione dopo una puntura femorale suggeriscono un'emorragia retroperitoneale, che può essere nascosta e fatale. Il paziente con BPCO è al basale, il dolore è atteso e già in trattamento, e la glicemia è alta ma non è un'emergenza.
Risposta
D · 1 ora dopo cateterismo cardiaco femorale: nuovo dolore alla schiena, polso 118/min, PA 92/58 mmHg