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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Un paziente ha dolore toracico centrale e un STEMI all'ECG. Che cosa richiede di solito?
ARicovero e ripetizione dell'ECG il mattino seguente
BBeta-bloccante per via orale e dimissione se il dolore passa
CUn risultato di troponina prima di prendere qualsiasi decisione terapeutica
DRiperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente di 82 anni con polmonite acquisita in comunità è da poco confuso, con FR 32/min, PA 88/52 mmHg e urea 9 mmol/L. Che cosa indica?
AUna normale risposta all'infezione in un anziano
BUn punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
CUn punteggio CURB-65 di 1: idoneo ad antibiotici orali a domicilio
DUn punteggio CURB-65 di 3: solo ricovero ordinario in reparto generale
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
For which patient would the nurse question an order for pioglitazone?
AA patient with hypothyroidism
BA patient with heart failure
CA patient with asthma
DA patient with an allergy to latex
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A nurse teaches a wheelchair user with a spinal cord injury about skin care. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will shift my weight in the chair regularly."
B"I will use a mirror to check my bottom and heels every day."
C"I will keep my skin clean and dry."
D"I only need to check my skin when something hurts."
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Why do patients usually have a dental review before radiotherapy to the head and neck?
AThe dentist gives the radiotherapy
BRadiotherapy can only be given once all the teeth have been removed
CIt causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
DTeeth block the radiation beam completely
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
Un paziente che riceve filgrastim (G-CSF) dopo la chemioterapia chiede quale effetto collaterale aspettarsi. Quale effetto collaterale è più comune?
APerdita permanente dell'udito
BUn rapido calo della conta dei globuli bianchi
CDolore osseo sordo, perché il midollo osseo viene stimolato
DPerdita completa dei capelli entro pochi giorni dalla prima iniezione
7.Infermieristica clinicaMedia
Which group of symptoms suggests hypercalcaemia?
ATingling lips, muscle cramps and spasms of the hands and feet
BWeight gain, feeling cold and a slow pulse
CThirst, constipation, confusion and abdominal pain
DSweating, tremor and sudden hunger
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient with suspected appendicitis says the pain suddenly eased, but an hour later has pain all over the abdomen, a rigid abdomen and a fever. What is most likely?
AThe analgesia has started working
BThe appendicitis has resolved without treatment
CThe appendix has perforated, causing peritonitis
DThe patient has developed gastroenteritis
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
Quando un paziente con malattia renale cronica deve assumere un legante del fosfato come l'acetato di calcio o il sevelamer?
AAi pasti
BPrima di dormire a stomaco vuoto
CSolo quando il paziente si sente male
DSolo una volta alla settimana
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Four results arrive at the same time. Which patient should the nurse see first?
AINR 2,6 in a patient on warfarin for atrial fibrillation
BGlucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
CWhite cell count 12,0 × 10³/µL on the first day after surgery
DHemoglobin 10,4 g/dL (104 g/L) in a patient with stable chronic kidney disease
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,23, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,23PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1aritmia sinusale
2fibrillazione atriale
3ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
4bigeminismo ventricolare
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Misura l’intervallo PR dell’ultimo battito condotto prima di un’onda P non condotta (il PR più lungo), in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
PR più lungo = s
15.Priorità e delegaMedia
A malnourished patient admitted with alcohol use disorder needs IV glucose. Which vitamin is given before or with it?
AVitamin D (calciferol)
BVitamin C (ascorbic acid)
CVitamin K (phytonadione)
DThiamine (vitamin B1)
16.Priorità e delegaDifficile
A patient with a severe asthma attack had a PaCO₂ of 32 mmHg (4,3 kPa) on arrival. An hour later it is 46 mmHg (6,1 kPa), and the patient seems tired. What does this suggest?
AThe asthma is improving, because the PaCO₂ is now near normal
BRespiratory muscle fatigue with possible impending respiratory failure
CA laboratory error that should be ignored
DThe patient is hyperventilating even more than before and needs calming
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Riperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria
Perché è questa la risposta
Uno STEMI riflette di solito l'occlusione totale di un'arteria coronaria. Serve al più presto una riperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria (o trombolisi se la PCI non può essere eseguita in tempo); "il tempo è muscolo". La decisione si prende sull'ECG e sui sintomi, non sul risultato della troponina.
Risposta
D · Riperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Un punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
Perché è questa la risposta
Questo paziente totalizza 5 su 5: confusione, urea >7 mmol/L, frequenza respiratoria ≥30/min, pressione arteriosa bassa ed età ≥65. Ciò indica una polmonite grave con alta mortalità, e il paziente soddisfa anche i criteri per una possibile sepsi. Servono un'allerta rapida, antibiotici EV, liquidi e una valutazione per la terapia intensiva.
Risposta
B · Un punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · A patient with heart failure
Perché è questa la risposta
Pioglitazone can cause fluid retention and oedema, which can worsen heart failure. It is contraindicated in patients with heart failure. Weight gain and an increased fracture risk are other effects.
Risposta
B · A patient with heart failure
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: D · "I only need to check my skin when something hurts."
Perché è questa la risposta
Patients usually cannot feel pain below the injury, so pain cannot warn them of pressure damage. They need daily skin checks, often with a mirror, regular pressure relief and good skin hygiene.
Risposta
D · "I only need to check my skin when something hurts."
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · It causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
Perché è questa la risposta
Head and neck radiotherapy damages salivary glands, causing xerostomia and dental decay, and can cause osteoradionecrosis of the jaw after extractions. Dental treatment is done first, with careful oral hygiene and fluoride.
Risposta
C · It causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · Dolore osseo sordo, perché il midollo osseo viene stimolato
Perché è questa la risposta
I fattori stimolanti le colonie granulocitarie stimolano il midollo a produrre neutrofili, il che causa spesso dolore osseo sordo, soprattutto a schiena, bacino e ossa lunghe; di solito si gestisce con una semplice analgesia come prescritto. Un effetto raro ma grave è la rottura della milza, perciò un nuovo dolore all'addome superiore sinistro o alla punta della spalla va segnalato subito.
Risposta
C · Dolore osseo sordo, perché il midollo osseo viene stimolato
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · Thirst, constipation, confusion and abdominal pain
Perché è questa la risposta
High calcium causes polyuria and thirst, constipation, abdominal pain, kidney stones and confusion. Tingling and cramps suggest low calcium instead.
Risposta
C · Thirst, constipation, confusion and abdominal pain
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · The appendix has perforated, causing peritonitis
Perché è questa la risposta
Perforation may briefly relieve the pain as pressure in the appendix falls, followed by generalised peritonitis. This needs urgent surgical review, IV fluids and antibiotics.
Risposta
C · The appendix has perforated, causing peritonitis
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Ai pasti
Perché è questa la risposta
I leganti del fosfato agiscono nell'intestino legando il fosfato degli alimenti, perciò si assumono ai pasti. Se assunti lontano dai pasti, hanno poco effetto.
Risposta
A · Ai pasti
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Glucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
Perché è questa la risposta
Hypoglycemia after insulin can quickly cause seizures and loss of consciousness, so it is treated first. Mild anemia in CKD is expected, an INR of 2,6 is within the target range, and a slightly raised white count is common after surgery.Verificato con:Blood Glucose Test · MedlinePlus (NIH) (2024); Prothrombin time (PT) · MedlinePlus (NIH) (2025)
Risposta
B · Glucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|58 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,8 = 25,8 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuta su cronica
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Confronta
misurato: 33 mmol/L → acuta su cronica
Risposta
acuta su cronica
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: bigeminismo ventricolare
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 7 complessi QRS in 6 s, × 10 = 70 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, un R–R breve e uno lungo si alternano (0,46 s e 1,22 s).
3. Onde P: positive prima di ogni QRS stretto; assenti prima dei battiti larghi precoci.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nei battiti sinusali; i battiti precoci sono larghi (0,16 s) e bizzarri, con l’onda T rivolta in senso opposto.
Interpretazione
bigeminismo ventricolare
Risposta
bigeminismo ventricolare
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta:PR più lungo = 0,32 s
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 0,88 s, regolare; una onda P ogni 3 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,32 s
Risposta
PR più lungo = 0,32 s
Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.
15.Priorità e delega
Risposta: D · Thiamine (vitamin B1)
Perché è questa la risposta
Thiamine deficiency is common in heavy alcohol use, and giving glucose without thiamine can trigger Wernicke encephalopathy. Thiamine is given before or with glucose.
Risposta
D · Thiamine (vitamin B1)
16.Priorità e delega
Risposta: B · Respiratory muscle fatigue with possible impending respiratory failure
Perché è questa la risposta
Early in an asthma attack, fast breathing lowers the PaCO₂. A rising, “normal” value in a tiring patient means they can no longer move enough air, which is a warning sign of respiratory failure.
Risposta
B · Respiratory muscle fatigue with possible impending respiratory failure