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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Which skin changes around the ankles are typical of chronic venous insufficiency?
AA sharply defined red patch with fever
BA cold, white foot with no pulse
CPale, shiny, hairless skin with weak pulses
DBrown staining, swelling and dry, itchy skin
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient taking ramipril and indapamide for hypertension starts regular ibuprofen for back pain. A week later, creatinine has risen sharply. What is the most likely cause?
ABack pain causing kidney damage
BAn allergic reaction to the diuretic causing inflammation of the kidney
CAn ACE inhibitor, diuretic and NSAID together reducing kidney perfusion
DIbuprofen raising the blood pressure to levels that damage the kidneys
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Why might a patient bleed more from the needle sites straight after haemodialysis?
ADialysis raises the blood pressure sharply for several hours
BDialysis removes all the platelets from the blood
CHeparin is often used to stop the circuit from clotting
DThe fistula has been damaged and must be tied off
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A patient with type 1 diabetes is vomiting at home. Their glucose is 12 mmol/L (216 mg/dL), and blood ketones are 3,5 mmol/L. What advice is correct?
AWait until the glucose is above 20 mmol/L (360 mg/dL)
BSeek urgent hospital assessment for possible DKA
CDrink less fluid to stop the vomiting
DStop insulin until the vomiting has settled
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
How should a patient use an incentive spirometer after surgery?
ABreathe in slowly and deeply, then hold briefly
BUse it once a day, just before going to sleep at night
CBlow out as hard and as fast as possible
DBreathe quickly in and out ten times in a row
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
A sacral wound has heavy exudate, and the surrounding skin is white, soft and wrinkled. What should the nurse do?
ALeave the same dressing in place for a week so the wound is not disturbed
BApply a tight plastic film directly over the wound
CProtect the skin edges and use a more absorbent dressing
DUse a dressing that adds even more moisture
7.Infermieristica clinicaMedia
What happens in third-degree (complete) heart block?
ANo impulses from the atria reach the ventricles, so they beat independently
BThe atria beat chaotically with no P waves, and the ventricular rate is irregular
CEvery impulse reaches the ventricles, but each one is slightly delayed
DThe ventricles beat very fast and regularly
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient took a large paracetamol (acetaminophen) overdose six hours ago and says they feel well. Why is treatment still urgent?
ALiver damage develops later, and the antidote works best when given early
CParacetamol damage only shows up in the kidneys, many weeks later
DPatients who feel well after six hours never need any treatment at all
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient with chronic kidney disease has a magnesium of 3,8 mEq/L (1,9 mmol/L). Which product is the most likely cause?
AExcess alcohol use over many years
BProton pump inhibitors taken long term
CMagnesium-containing laxatives or antacids
DLoop diuretics such as furosemide
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient has a continuous heparin infusion for a pulmonary embolism. A new nurse plans to adjust the infusion using today's INR of 1,1. What should the experienced nurse explain?
AHeparin needs no laboratory monitoring once the infusion is started
BHeparin is adjusted using the aPTT or anti-Xa level, not the INR
CThe INR of 1,1 means the heparin rate must be doubled at once
DThe INR is the correct test, and 1,1 means heparin is therapeutic
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,42, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) e HCO₃⁻ 19 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 35 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia ventricolare
2flutter atriale con conduzione 2:1
3fibrillazione atriale
4tachicardia sopraventricolare (SVT)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo idioventricolare
2ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
3ritmo giunzionale
4ritmo sinusale con QRS largo
15.Priorità e delegaMedia
A swimmer is found unresponsive after diving into shallow water. Which method should the nurse use to open the airway?
ARaising the chin while bending the neck forward
BJaw thrust, keeping the head and neck in line
CHead-tilt, chin-lift with full neck extension
DTurning the head to the side to drain water
16.Priorità e delegaDifficile
Durante il triage START, un adulto non deambulante respira 24 volte al minuto, ha un polso radiale, ma non riesce a eseguire semplici comandi. Quale categoria gli viene assegnata?
AGiallo (differito)
BNero (atteso)
CVerde (minore)
DRosso (immediato)
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Brown staining, swelling and dry, itchy skin
Perché è questa la risposta
High venous pressure causes oedema and leakage of red cells, depositing haemosiderin (brown staining), with venous eczema and lipodermatosclerosis. Pale, shiny, hairless skin suggests arterial disease. Venous ulcers often form above the medial malleolus.
Risposta
D · Brown staining, swelling and dry, itchy skin
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · An ACE inhibitor, diuretic and NSAID together reducing kidney perfusion
Perché è questa la risposta
NSAIDs constrict the afferent arteriole, ACE inhibitors dilate the efferent arteriole and diuretics reduce volume. Together (sometimes called the "triple whammy") they can cause acute kidney injury. The NSAID is stopped, and the prescriber reviews the other drugs.
Risposta
C · An ACE inhibitor, diuretic and NSAID together reducing kidney perfusion
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
Perché è questa la risposta
Heparin is commonly used during haemodialysis to prevent clotting in the circuit. Its effect can cause prolonged bleeding from puncture sites, so procedures such as IM injections may be timed with care.
Risposta
C · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Seek urgent hospital assessment for possible DKA
Perché è questa la risposta
Blood ketones above 3 mmol/L, especially with vomiting, mean a high risk of DKA, even if the glucose is only moderately raised. The patient needs urgent assessment. Insulin should not be stopped.
Risposta
B · Seek urgent hospital assessment for possible DKA
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: A · Breathe in slowly and deeply, then hold briefly
Perché è questa la risposta
Slow, deep inspiration with a short hold expands the alveoli and helps prevent atelectasis. It is repeated regularly while awake, together with coughing and good pain control.
Risposta
A · Breathe in slowly and deeply, then hold briefly
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · Protect the skin edges and use a more absorbent dressing
Perché è questa la risposta
Maceration shows that exudate is not being managed. A barrier film or cream protects the surrounding skin, and a more absorbent dressing or more frequent changes are used. The cause of high exudate is reviewed.
Risposta
C · Protect the skin edges and use a more absorbent dressing
7.Infermieristica clinica
Risposta: A · No impulses from the atria reach the ventricles, so they beat independently
Perché è questa la risposta
In complete heart block the atria and ventricles are dissociated, and a slow escape rhythm drives the ventricles. Patients may be dizzy or collapse and often need pacing.
Risposta
A · No impulses from the atria reach the ventricles, so they beat independently
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Liver damage develops later, and the antidote works best when given early
Perché è questa la risposta
Paracetamol overdose may cause few early symptoms, but liver failure can develop over days. Acetylcysteine is most effective when started early, guided by timed paracetamol levels.
Risposta
A · Liver damage develops later, and the antidote works best when given early
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Magnesium-containing laxatives or antacids
Perché è questa la risposta
In kidney failure, magnesium from milk of magnesia, magnesium citrate or magnesium-containing antacids can build up to toxic levels. Patients with CKD are taught to avoid these products. Diuretics, PPIs and alcohol cause low magnesium.Verificato con:Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
Risposta
C · Magnesium-containing laxatives or antacids
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Heparin is adjusted using the aPTT or anti-Xa level, not the INR
Perché è questa la risposta
Unfractionated heparin infusions are adjusted using the aPTT or anti-factor Xa level according to protocol. The INR monitors warfarin and is little affected by heparin at usual doses. Using the wrong test can cause under- or over-anticoagulation.Verificato con:Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH) (2026); Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)
Risposta
B · Heparin is adjusted using the aPTT or anti-Xa level, not the INR
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,42: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 30 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 45,5 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia sopraventricolare (SVT)
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC. Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
3. Onde P: non visibili; a questa frequenza sono nascoste nei complessi QRS o nelle onde T.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,06 s, stretto (sotto 0,12 s), quindi il ritmo parte sopra i ventricoli.
Interpretazione
tachicardia sopraventricolare (SVT)
Risposta
tachicardia sopraventricolare (SVT)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,18 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,14 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
15.Priorità e delega
Risposta: B · Jaw thrust, keeping the head and neck in line
Perché è questa la risposta
A diving injury may damage the cervical spine. A jaw thrust opens the airway with little neck movement; if it fails, the airway still takes priority.
Risposta
B · Jaw thrust, keeping the head and neck in line
16.Priorità e delega
Risposta: D · Rosso (immediato)
Perché è questa la risposta
Una vittima che non supera il controllo dello stato mentale (non esegue semplici comandi) è immediata, anche quando respirazione e perfusione sono accettabili. Può essere il segno di un trauma cranico o di uno shock.