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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Which investigation is usually used to confirm a deep vein thrombosis in the leg?
AAn exercise ECG
BA lung function test
CA plain chest X-ray and an ECG
DCompression duplex ultrasound
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient with pneumonia has a heart rate of 118/min, BP 86/50 mmHg, RR 28/min and a high lactate. Sepsis is recognised. Which action should not be delayed?
ATake blood cultures and give IV antibiotics within the first hour
BGive oral antibiotics and reassess the next day
CWait for the sputum culture result before choosing an antibiotic
DDelay fluids until a chest X-ray has been reported
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient has acute glomerulonephritis with oedema and high blood pressure. Which nursing care is most appropriate?
AGive large amounts of IV fluid
BEncourage a high-salt diet to balance the fluids
CCheck the weight once a week
DMonitor BP, fluid balance and daily weight
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
The nurse has four neurology patients. Which one needs to be seen first?
AA patient with Parkinson's disease whose next dose is due in one hour
BA patient with multiple sclerosis who is tired after physiotherapy
CA patient with a headache after a lumbar puncture this morning
DA patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Quale approccio alla trasfusione di globuli rossi in un paziente stabile con emorragia GI è coerente con le evidenze attuali?
ATrasfondere tutti per mantenere sempre l'emoglobina sopra 150 g/L
BTrasfondere due unità di routine prima di ogni endoscopia
CUna soglia restrittiva, spesso circa 70 g/L, nella maggior parte dei pazienti stabili
DNon trasfondere mai, qualunque sia l'emoglobina o i sintomi
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
Alcune ore dopo la rimozione di un catetere peridurale, un paziente in terapia anticoagulante sviluppa dolore alla schiena e debolezza alle gambe in peggioramento. Che cosa va sospettato?
AIl normale esaurirsi del blocco peridurale nel corso della giornata
BUn'ulcera da pressione sacrale che causa dolore riferito alla gamba
CUn'infezione delle vie urinarie che causa mal di schiena
DUn ematoma epidurale, che richiede valutazione d'emergenza e RM
7.Infermieristica clinicaMedia
Which adverse effects should be monitored for in a patient receiving IV gentamicin?
AHyperglycaemia and tremor
BHair loss and weight gain
CKidney damage and hearing loss
DConstipation and urinary retention
8.Infermieristica clinicaDifficile
La diuresi di un paziente è molto bassa da 12 ore e la creatinina è aumentata bruscamente. Quale farmaco in terapia richiede più probabilmente una revisione?
AUna crema emolliente
BIl paracetamolo a dosi abituali
CUn antinfiammatorio non steroideo come l'ibuprofene
DUn integratore vitaminico
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
An older adult with chronic kidney disease takes glyburide (glibenclamide, a sulfonylurea) and has repeated low glucose readings. Why is this a concern?
AThe drug makes the glucose meter read falsely low
BThe drug causes high potassium that lowers the glucose
CThe drug stops working entirely when the kidneys fail
DThe drug and its metabolites build up and cause long lows
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
The nurse teaches a patient starting lithium. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will check with the pharmacist before taking ibuprofen"
B"I will tell my doctor if I have vomiting or diarrhea"
C"I will cut out salt from my diet completely to stay healthy"
D"I will drink plenty of fluids, especially in hot weather"
Valori di esercizio: Na⁺ 144, Cl⁻ 116 e HCO₃⁻ 11 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 116 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/L
rapporto delta =
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2flutter atriale con conduzione 4:1
3ritmo giunzionale
4flutter atriale con conduzione 2:1
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia ventricolare
2torsione di punta (torsades de pointes)
3tachicardia sinusale
4flutter atriale con conduzione 2:1
15.Priorità e delegaMedia
A nurse teaches a patient with COPD pursed-lip breathing. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will breathe in through my mouth and out quickly through my nose.”
B“I will breathe in slowly through my nose.”
C“I will breathe out slowly through pursed lips.”
D“I will make my breath out about twice as long as my breath in.”
16.Priorità e delegaDifficile
A patient has a heart rate of 38/min, feels dizzy and has a blood pressure of 80/50 mmHg. Which drug is usually given first, as prescribed?
AMetoprolol
BAtropine
CDiltiazem
DDigoxin
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Compression duplex ultrasound
Perché è questa la risposta
Compression ultrasound shows whether a deep vein is compressible and whether flow is normal; a vein containing clot does not compress. A low clinical probability with a negative D-dimer can rule out DVT without imaging.
Risposta
D · Compression duplex ultrasound
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Take blood cultures and give IV antibiotics within the first hour
Perché è questa la risposta
In sepsis with shock, blood cultures, IV antibiotics within the first hour, IV fluids, lactate measurement, oxygen if hypoxic and urine output monitoring are started together. Cultures should not delay antibiotics. Persistent hypotension may need vasopressors in critical care.
Risposta
A · Take blood cultures and give IV antibiotics within the first hour
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: D · Monitor BP, fluid balance and daily weight
Perché è questa la risposta
In acute glomerulonephritis, salt and water retention cause oedema and hypertension. Close monitoring of BP, input and output and daily weights is needed, often with salt and fluid restriction and antihypertensives.
Risposta
D · Monitor BP, fluid balance and daily weight
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: D · A patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
Perché è questa la risposta
A falling vital capacity and weak cough in Guillain–Barré syndrome warn of respiratory failure, which may need ventilation. The other patients have expected or less urgent problems.
Risposta
D · A patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · Una soglia restrittiva, spesso circa 70 g/L, nella maggior parte dei pazienti stabili
Perché è questa la risposta
La trasfusione restrittiva (spesso a un'emoglobina di circa 70 g/L, con un target di 70–90 g/L, o una soglia più alta nelle malattie cardiovascolari) è associata a esiti migliori in molti pazienti con emorragia GI rispetto alla trasfusione liberale. L'emorragia massiva si gestisce con i protocolli di emorragia maggiore.
Risposta
C · Una soglia restrittiva, spesso circa 70 g/L, nella maggior parte dei pazienti stabili
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Un ematoma epidurale, che richiede valutazione d'emergenza e RM
Perché è questa la risposta
Debolezza motoria in aumento, intorpidimento, dolore alla schiena o disfunzione vescicale con una peridurale o dopo la sua rimozione, soprattutto con anticoagulanti, possono indicare un ematoma o un ascesso epidurale. È un'emergenza: valutazione urgente dell'anestesista e RM, con decompressione chirurgica se necessario, per prevenire la paralisi permanente.
Risposta
D · Un ematoma epidurale, che richiede valutazione d'emergenza e RM
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · Kidney damage and hearing loss
Perché è questa la risposta
Gentamicin is nephrotoxic and ototoxic. Blood levels and renal function are monitored, and any tinnitus, dizziness or hearing change is reported.
Risposta
C · Kidney damage and hearing loss
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · Un antinfiammatorio non steroideo come l'ibuprofene
Perché è questa la risposta
Nel danno renale acuto si rivedono e spesso si sospendono i farmaci nefrotossici (come FANS e aminoglicosidi) e quelli che riducono la perfusione renale (come ACE-inibitori e diuretici).
Risposta
C · Un antinfiammatorio non steroideo come l'ibuprofene
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · The drug and its metabolites build up and cause long lows
Perché è questa la risposta
Glyburide and its active metabolites are cleared by the kidneys, so they accumulate in CKD and can cause severe, prolonged hypoglycemia. Older adults are at greater risk. The prescriber is informed, and a different drug is usually chosen.
Risposta
D · The drug and its metabolites build up and cause long lows
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · "I will cut out salt from my diet completely to stay healthy"
Perché è questa la risposta
A sudden fall in sodium intake makes the kidneys keep more sodium and lithium, raising the lithium level towards toxicity. Patients keep a normal, steady salt intake, drink enough fluids, report fluid loss and avoid NSAIDs unless approved.
Risposta
C · "I will cut out salt from my diet completely to stay healthy"
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 341 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·151 + 14,5 + 24,3 = 340,8 ≈ 341 mOsm/kg
Risposta
Osm = 341 mOsm/kg
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 0,3846
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 144 − (116 + 11) = 17
Rapporto delta
(17 − 12)/(24 − 11) = 5/13 = 0,3846
Risposta
rapporto delta = 0,3846
Sotto 1: un’acidosi a gap anionico normale associata.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione atriale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 11 complessi QRS in 6 s, × 10 = 110 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,40 a 0,72 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
fibrillazione atriale
Risposta
fibrillazione atriale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
15.Priorità e delega
Risposta: A · “I will breathe in through my mouth and out quickly through my nose.”
Perché è questa la risposta
Pursed-lip breathing means breathing in through the nose and out slowly through pursed lips, making exhalation longer. This keeps airways open and reduces air trapping.
Risposta
A · “I will breathe in through my mouth and out quickly through my nose.”
16.Priorità e delega
Risposta: B · Atropine
Perché è questa la risposta
Atropine is the first-line drug for symptomatic bradycardia. Metoprolol, digoxin and diltiazem slow the heart and would make things worse; pacing may be needed if atropine does not work.