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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A patient with heart failure is comfortable at rest but becomes breathless walking across a room. Which NYHA class fits best?
AClass III
BClass IV
CClass I
DClass II
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente che ha iniziato ieri un ACE-inibitore sviluppa gonfiore di labbra e lingua e voce roca. Che cosa deve fare per prima cosa l'infermiere?
AValutare le vie aeree, chiedere aiuto urgente e sospendere le dosi successive
BSpiegare che è un effetto collaterale atteso e innocuo
CSomministrare la dose successiva in anticipo, perché farà passare rapidamente il gonfiore
DApplicare ghiaccio sulle labbra e rivalutare al mattino
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Which measure best prevents catheter-associated urinary tract infection?
ARemove the catheter as soon as it is no longer needed
BKeep the drainage bag above bladder level
CDisconnect the bag regularly to empty it
DChange the catheter for a new one every day
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
Un paziente con DKA sta migliorando: glicemia 9 mmol/L, chetoni 0,4 mmol/L, pH 7,36. Sta mangiando e bevendo. Come va sospesa l'insulina EV?
ASomministrare insulina sottocutanea con un pasto, poi interrompere l'EV dopo una sovrapposizione
BSospendere tutta l'insulina, perché la chetoacidosi si è risolta del tutto
CSomministrare insulina sottocutanea solo se la glicemia sale sopra 20 mmol/L
DInterrompere subito l'insulina EV e iniziare l'insulina sottocutanea domani
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Which statement correctly describes physical dependence on opioids?
AThe patient is allergic to opioids
BWithdrawal occurs if the drug is stopped suddenly
CThe drug no longer has any side effects
DThe patient always craves the drug and misuses it despite harm
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
A sacral wound has heavy exudate, and the surrounding skin is white, soft and wrinkled. What should the nurse do?
AUse a dressing that adds even more moisture
BLeave the same dressing in place for a week so the wound is not disturbed
CApply a tight plastic film directly over the wound
DProtect the skin edges and use a more absorbent dressing
7.Infermieristica clinicaMedia
Which lifestyle advice helps a patient with gastro-oesophageal reflux disease?
AWear tight belts to support the stomach
BAvoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
CEat one very large meal a day rather than several small ones
DLie down straight after each meal to let the food settle
8.Infermieristica clinicaDifficile
A nurse teaches a patient with reflux disease. Which statement shows a need for further teaching?
A"A big meal just before bed is fine if I take my tablet."
B"I will try to lose some weight over the next months."
C"I will cut down on alcohol."
D"I will raise the head of my bed with blocks."
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient receiving chemotherapy has an ANC of 300/µL and a new temperature of 38,3 °C (100,9 °F). What should the nurse do first?
AEncourage oral fluids and record the fever in the chart
BRemove extra blankets and offer a tepid sponge bath
CGive acetaminophen (paracetamol) and recheck the temperature in 4 hours
DReport it at once so cultures and antibiotics start quickly
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Two sets of blood cultures were taken from separate sites. Only one bottle in one set grows coagulase-negative staphylococci, and the patient has no line or implant. What is the most likely interpretation?
AProbable skin contamination of the sample
BProof that the patient has infective endocarditis
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 40% mostra PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) e PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bigeminismo ventricolare
2ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
3fibrillazione atriale
4blocco atrioventricolare di primo grado
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione ventricolare
2fibrillazione atriale
3tachicardia ventricolare
4asistolia
15.Priorità e delegaMedia
A drowsy patient has an arterial blood gas with pH 7,30, PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) and HCO₃⁻ 25 mEq/L (mmol/L). Which problem is the priority?
AToo much bicarbonate from antacids
BPoor ventilation causing carbon dioxide to build up
CLoss of bicarbonate from the bowel through severe diarrhea
DHyperventilation caused by anxiety
16.Priorità e delegaDifficile
A patient was knocked out briefly in a fall, then woke and talked normally. Two hours later the patient becomes drowsy and one pupil is larger. What is the most likely cause?
AA mild concussion that is settling
BAn epidural hematoma
CLow blood sugar from missing a meal
DNormal tiredness after a fall
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Class III
Perché è questa la risposta
NYHA class I has no limitation, class II slight limitation with ordinary activity, class III marked limitation with less than ordinary activity but comfortable at rest, and class IV symptoms at rest. The class guides treatment and prognosis.
Risposta
A · Class III
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Valutare le vie aeree, chiedere aiuto urgente e sospendere le dosi successive
Perché è questa la risposta
L'angioedema è una reazione rara ma potenzialmente pericolosa per la vita agli ACE-inibitori, causata dall'accumulo di bradichinina. La priorità è la compromissione delle vie aeree: chiamare aiuto d'emergenza, monitorare da vicino vie aeree e respiro e sospendere definitivamente il farmaco. Può verificarsi anche dopo anni di assunzione.
Risposta
A · Valutare le vie aeree, chiedere aiuto urgente e sospendere le dosi successive
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · Remove the catheter as soon as it is no longer needed
Perché è questa la risposta
The risk of CAUTI rises with each day a catheter is in place. Avoiding unnecessary catheters and removing them early are the most effective measures. A closed system and keeping the bag below bladder level also help.
Risposta
A · Remove the catheter as soon as it is no longer needed
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · Somministrare insulina sottocutanea con un pasto, poi interrompere l'EV dopo una sovrapposizione
Perché è questa la risposta
L'insulina EV ha un'emivita molto breve. Interromperla prima che l'insulina sottocutanea inizi ad agire porta a una chetosi da rimbalzo. Si somministra insulina sottocutanea e si prosegue l'infusione per un periodo di sovrapposizione stabilito (spesso 30–60 minuti dopo un'insulina ad azione rapida con un pasto). Nei protocolli moderni l'insulina basale spesso prosegue durante l'infusione.
Risposta
A · Somministrare insulina sottocutanea con un pasto, poi interrompere l'EV dopo una sovrapposizione
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · Withdrawal occurs if the drug is stopped suddenly
Perché è questa la risposta
Physical dependence is a predictable adaptation to regular opioids, causing withdrawal if they stop suddenly, so doses are tapered. Addiction is a behavioural condition with craving, loss of control and continued use despite harm.
Risposta
B · Withdrawal occurs if the drug is stopped suddenly
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Protect the skin edges and use a more absorbent dressing
Perché è questa la risposta
Maceration shows that exudate is not being managed. A barrier film or cream protects the surrounding skin, and a more absorbent dressing or more frequent changes are used. The cause of high exudate is reviewed.
Risposta
D · Protect the skin edges and use a more absorbent dressing
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
Perché è questa la risposta
Smaller meals, not eating close to bedtime, raising the head of the bed, weight loss and stopping smoking reduce reflux. Lying flat after eating makes it worse.
Risposta
B · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · "A big meal just before bed is fine if I take my tablet."
Perché è questa la risposta
Large late meals increase reflux even when a PPI is taken. Raising the head of the bed, losing weight and reducing alcohol are correct measures.
Risposta
A · "A big meal just before bed is fine if I take my tablet."
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Report it at once so cultures and antibiotics start quickly
Perché è questa la risposta
Neutropenic fever is a medical emergency, because infection can progress to sepsis rapidly without the usual signs of inflammation. Blood cultures are taken and broad-spectrum antibiotics are started promptly as prescribed.Verificato con:Watch Out for Fever · CDC (2024); What You Need to Know: Neutropenia and Risk for Infection · CDC
Risposta
D · Report it at once so cultures and antibiotics start quickly
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Probable skin contamination of the sample
Perché è questa la risposta
Coagulase-negative staphylococci are common skin flora. Growth in only one of several bottles, without a catheter or implant, most often reflects contamination during collection. Good skin antisepsis reduces contamination, which can lead to unnecessary antibiotics.Verificato con:Blood culture · MedlinePlus (NIH) (2025)
Risposta
A · Probable skin contamination of the sample
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 15 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|22 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,8 = 15 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 15 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 159,2 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Ossigeno alveolare
PAO₂ = 0,4·713 − 36/0,8 = 285,2 − 45 = 240,2 mmHg
Gradiente
A–a = 240,2 − 81 = 159,2 mmHg
Risposta
gradiente A–a = 159,2 mmHg
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 8 complessi QRS in 6 s, × 10 = 80 al minuto.
2. Ritmo: regolare (0,72 s) tranne che per i battiti precoci e la pausa dopo ciascuno di essi.
3. Onde P: positive prima di ogni QRS stretto; assenti prima dei battiti larghi precoci.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nei battiti sinusali; i battiti precoci sono larghi (0,14 s) e bizzarri, con l’onda T rivolta in senso opposto.
Interpretazione
ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
Risposta
ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
15.Priorità e delega
Risposta: B · Poor ventilation causing carbon dioxide to build up
Perché è questa la risposta
A low pH with a high PaCO₂ and normal bicarbonate is respiratory acidosis. The patient is not breathing out enough carbon dioxide, so the priority is to support ventilation and escalate.
Risposta
B · Poor ventilation causing carbon dioxide to build up
16.Priorità e delega
Risposta: B · An epidural hematoma
Perché è questa la risposta
An epidural hematoma often causes a brief loss of consciousness, a lucid interval, then rapid deterioration as arterial bleeding compresses the brain. It is a neurosurgical emergency.