Priorità e delega in stile NCLEX: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Priorità e delega

Metodo

  1. Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
  2. Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
  3. Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
  4. Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
  5. Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.

Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Metodo

  1. Parti dalle precauzioni standard per ogni paziente: igiene delle mani, DPI per l’esposizione prevista, taglienti in sicurezza.
  2. Aggiungi precauzioni in base alla via: contatto (camice, guanti), goccioline (mascherina chirurgica), via aerea (N95, stanza a pressione negativa).
  3. Mantieni sterili i materiali sterili: nel dubbio non è sterile; sostituisci, non pulire mai.
  4. Previeni i danni nell’ambiente: misure anticaduta, contenzione solo come ultima risorsa, RACE e PASS per l’incendio.
  5. Verifica i diritti della somministrazione dei farmaci, due identificatori e le ulteriori salvaguardie per i farmaci ad alto rischio; segnala errori e quasi-errori.

Valori di laboratorio ed elettroliti

Metodo

  1. Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
  2. Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
  3. Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
  4. Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
  5. Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Metodo

  1. Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
  2. Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
  3. Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
  4. Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
  5. Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.

Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Metodo

  1. Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
  2. Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
  3. Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
  4. Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
  5. Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.

2Esercizi

1.Priorità e delegaMedia

Quattro ore dopo un intervento alla tiroide, quale reperto del paziente deve gestire per primo l'infermiere?

  1. AUna piccola quantità di drenaggio sieroso visibile sulla medicazione del collo
  2. BUna voce sempre più rauca, con un nuovo respiro rumoroso
  3. CDolore all'incisione 4/10
  4. DLa richiesta di mettersi seduto per bere
2.Priorità e delegaDifficile

A dehydrated child is to receive IV fluids with added potassium. Which finding should the nurse confirm first?

  1. AThat the child is hungry
  2. BThat the child’s temperature is normal
  3. CThat the child can walk without help
  4. DThat the child is passing urine
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteMedia

How is a urine specimen for culture obtained from an indwelling catheter?

  1. ABy removing the catheter and sending its tip for culture
  2. BBy disconnecting the catheter from the drainage tubing
  3. CFrom the sampling port, after cleaning it, using aseptic technique
  4. DFrom the urine already collected in the drainage bag at the bedside
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteDifficile

Un infermiere che assiste un paziente in precauzioni da contatto si accorge che il camice ha uno strappo sulla manica. Che cosa deve fare?

  1. ACoprire lo strappo con una striscia di nastro e proseguire
  2. BAllontanarsi dal paziente, togliere i DPI in sicurezza sulla porta, pulirsi le mani e indossare un nuovo camice
  3. CIndossare un secondo camice sopra quello strappato
  4. DContinuare a lavorare, dato che lo strappo è piccolo e solo sulla manica
5.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia

Un paziente riceve enoxaparina sottocute (un'eparina a basso peso molecolare). Quale affermazione sul monitoraggio è corretta?

  1. ANon servono mai esami del sangue di alcun tipo
  2. BNessun aPTT di routine; si controllano invece piastrine e funzione renale
  3. CL'INR si usa per regolare ogni dose, come con il warfarin
  4. DL'aPTT deve essere controllato ogni 6 ore per regolare la dose
6.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile

A patient with suspected Cushing syndrome takes dexamethasone at night. The next morning, the cortisol is still high. What does this suggest?

  1. ACortisol is being produced without normal feedback control
  2. BThe result is normal, as dexamethasone raises cortisol
  3. CThe patient has primary hypothyroidism instead
  4. DThe adrenal glands are not able to produce enough cortisol
7.Infermieristica clinicaMedia

Prima di somministrare un beta-bloccante, quale parametro è più importante controllare?

  1. AFrequenza cardiaca e pressione arteriosa
  2. BSolo la temperatura
  3. CSolo la glicemia
  4. DL'alvo
8.Infermieristica clinicaDifficile

Un paziente in terapia steroidea a lungo termine sta male in modo acuto dopo aver vomitato e saltato alcune dosi, con ipotensione e confusione. Quale emergenza va considerata?

  1. ACrisi surrenalica
  2. BTempesta tiroidea
  3. CDiabete insipido
  4. DIpercalcemia
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Come va somministrata l'enoxaparina sottocutanea da una siringa preriempita?

  1. ANell'addome, lasciando la bolla d'aria, senza massaggiare
  2. BNella stessa sede addominale ogni giorno, poi massaggiata
  3. CCome bolo endovenoso rapido attraverso una cannula
  4. DNel muscolo deltoide, dopo aver prima espulso la bolla d'aria
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

During CPR on an adult, a nurse notices a colleague compressing at about 140/min and leaning on the chest between compressions. Which correction is most appropriate?

  1. ASpeed up to about 160/min to improve the blood flow
  2. BSlow to 100–120/min and allow full chest recoil
  3. CStop compressions until a pulse is felt
  4. DPress more gently, to a depth of about 2 cm
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia

Why might a patient bleed more from the needle sites straight after haemodialysis?

  1. ADialysis removes all the platelets from the blood
  2. BHeparin is often used to stop the circuit from clotting
  3. CThe fistula has been damaged and must be tied off
  4. DDialysis raises the blood pressure sharply for several hours
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile

A patient had a witnessed tonic-clonic seizure. Afterwards their left arm is weak, and the weakness improves over the next few hours. What is the best interpretation?

  1. APossible postictal (Todd's) paresis, but a stroke must still be excluded
  2. BNormal postictal tiredness that needs no further assessment or imaging at all
  3. CA sign that the patient is pretending to be weak
  4. DCertainly a stroke, so the seizure can be ignored
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia

What is the main treatment for a venous leg ulcer with an adequate arterial supply?

  1. ACompression therapy
  2. BSurgery to amputate the limb
  3. CStrong oral antibiotics for all ulcers
  4. DKeeping the leg hanging down all day
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile

Un paziente con occlusione intestinale sviluppa un dolore costante e intenso (non più colico), febbre, frequenza cardiaca 120/min e addome rigido e dolente. Che cosa suggerisce?

  1. AStitichezza da trattare con un lassativo stimolante
  2. BUn decorso normale che richiede solo una semplice analgesia regolare
  3. CStrozzamento o perforazione che richiedono una valutazione chirurgica urgente
  4. DL'occlusione si sta risolvendo perché l'intestino ricomincia a muoversi

3Soluzioni

1.Priorità e delega

Risposta: B · Una voce sempre più rauca, con un nuovo respiro rumoroso

Perché è questa la risposta

Raucedine crescente e respiro rumoroso possono significare gonfiore, sanguinamento o lesione nervosa che interessa le vie aeree. Va valutato subito e segnalato. Un lieve dolore e una piccola quantità di drenaggio sieroso sono attesi.

Risposta

B · Una voce sempre più rauca, con un nuovo respiro rumoroso
2.Priorità e delega

Risposta: D · That the child is passing urine

Perché è questa la risposta

Potassium is not added to IV fluids until the child is passing urine, because poor kidney function can let potassium build up to dangerous levels.

Risposta

D · That the child is passing urine
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: C · From the sampling port, after cleaning it, using aseptic technique

Perché è questa la risposta

Urine in the bag is old and may contain extra bacteria, and disconnecting the system lets organisms in. The sample is taken from the sampling port with a sterile syringe after disinfecting the port.

Risposta

C · From the sampling port, after cleaning it, using aseptic technique
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: B · Allontanarsi dal paziente, togliere i DPI in sicurezza sulla porta, pulirsi le mani e indossare un nuovo camice

Perché è questa la risposta

Un DPI strappato permette la contaminazione di cute e indumenti. Quando è sicuro farlo, l'infermiere si allontana dal paziente, toglie i DPI nell'ordine corretto sulla porta o nell'anticamera, si pulisce le mani e indossa nuovi DPI.

Risposta

B · Allontanarsi dal paziente, togliere i DPI in sicurezza sulla porta, pulirsi le mani e indossare un nuovo camice
5.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: B · Nessun aPTT di routine; si controllano invece piastrine e funzione renale

Perché è questa la risposta

L'enoxaparina ha un effetto prevedibile, perciò l'aPTT non si usa per monitorarla. La conta piastrinica aiuta a individuare la trombocitopenia indotta da eparina, e la funzione renale conta perché il farmaco è eliminato dai reni. I livelli di anti-Xa possono essere usati in gravidanza, obesità o malattia renale.

Risposta

B · Nessun aPTT di routine; si controllano invece piastrine e funzione renale
6.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: A · Cortisol is being produced without normal feedback control

Perché è questa la risposta

Dexamethasone normally suppresses ACTH and lowers morning cortisol. Failure to suppress suggests autonomous cortisol excess (Cushing syndrome). Further tests then find the source, such as a pituitary or adrenal tumor.

Risposta

A · Cortisol is being produced without normal feedback control
7.Infermieristica clinica

Risposta: A · Frequenza cardiaca e pressione arteriosa

Perché è questa la risposta

I beta-bloccanti riducono frequenza cardiaca e pressione arteriosa, quindi in caso di bradicardia o ipotensione può essere necessario sospendere la dose e informare il prescrittore.

Risposta

A · Frequenza cardiaca e pressione arteriosa
8.Infermieristica clinica

Risposta: A · Crisi surrenalica

Perché è questa la risposta

Saltare le dosi di steroide durante una malattia può causare una crisi surrenalica, con shock, vomito e confusione. Si tratta con urgenza con idrocortisone parenterale e liquidi.

Risposta

A · Crisi surrenalica
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Nell'addome, lasciando la bolla d'aria, senza massaggiare

Perché è questa la risposta

Le siringhe preriempite di EBPM contengono una bolla d'aria che di solito si lascia in modo da erogare l'intera dose. Iniettare in una plica cutanea dell'addome (lontano dall'ombelico), ruotare le sedi e non massaggiare dopo riducono lividi ed ematomi.

Risposta

A · Nell'addome, lasciando la bolla d'aria, senza massaggiare
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Slow to 100–120/min and allow full chest recoil

Perché è questa la risposta

High-quality adult CPR uses a rate of 100–120/min, a depth of 5–6 cm, full recoil after each compression and minimal interruptions. Leaning prevents the chest from re-expanding, so the heart fills less. Compressors should swap about every 2 minutes to avoid fatigue.

Risposta

B · Slow to 100–120/min and allow full chest recoil
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting

Perché è questa la risposta

Heparin is commonly used during haemodialysis to prevent clotting in the circuit. Its effect can cause prolonged bleeding from puncture sites, so procedures such as IM injections may be timed with care.

Risposta

B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: A · Possible postictal (Todd's) paresis, but a stroke must still be excluded

Perché è questa la risposta

Todd's paresis is a temporary weakness after a seizure that usually resolves within hours to a couple of days. Because a stroke can cause seizures and look the same, the patient still needs a full assessment and usually imaging.

Risposta

A · Possible postictal (Todd's) paresis, but a stroke must still be excluded
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: A · Compression therapy

Perché è questa la risposta

Graduated compression reduces venous hypertension and oedema and speeds healing. Leg elevation, exercise and treating the underlying vein disease also help.

Risposta

A · Compression therapy
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: C · Strozzamento o perforazione che richiedono una valutazione chirurgica urgente

Perché è questa la risposta

Il passaggio da dolore colico a costante, con febbre, tachicardia, peritonismo o lattato elevato, suggerisce ischemia (strozzamento) o perforazione. È un'emergenza chirurgica. I lassativi sono controindicati nell'occlusione meccanica.

Risposta

C · Strozzamento o perforazione che richiedono una valutazione chirurgica urgente

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