Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Scrivi che cosa viene chiesto: una velocità della pompa, un volume, chilocalorie, grammi di proteine o acqua.
Trasforma l’energia in volume con mL = kcal/(kcal/mL) e il volume in proteine con litri × g/L.
Dividi per le ore in cui l’alimentazione scorre effettivamente per una velocità, oppure per il numero di pasti per un bolo.
Per i fabbisogni, moltiplica kcal/kg o g/kg per il peso indicato dalla regola; trova il peso corporeo ideale con Devine: 50 o 45,5 + 2,3 × (pollici − 60).
Per la NP, trova i grammi come % × mL/100, poi usa 3,4 kcal/g per il destrosio, 4 kcal/g per gli aminoacidi e le kcal/mL indicate per i lipidi.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente
Metodo
Parti dalle precauzioni standard per ogni paziente: igiene delle mani, DPI per l’esposizione prevista, taglienti in sicurezza.
Aggiungi precauzioni in base alla via: contatto (camice, guanti), goccioline (mascherina chirurgica), via aerea (N95, stanza a pressione negativa).
Mantieni sterili i materiali sterili: nel dubbio non è sterile; sostituisci, non pulire mai.
Previeni i danni nell’ambiente: misure anticaduta, contenzione solo come ultima risorsa, RACE e PASS per l’incendio.
Verifica i diritti della somministrazione dei farmaci, due identificatori e le ulteriori salvaguardie per i farmaci ad alto rischio; segnala errori e quasi-errori.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
2Esercizi
1.Fondamenti di infermieristicaMedia
When is a sputum sample for culture best collected?
AIn the morning, from a deep cough, before antibiotics start
BAfter the first few doses of antibiotics
CAt any time, using saliva from the mouth
DIn the evening, after the patient has eaten and drunk
2.Fondamenti di infermieristicaDifficile
An older patient's leg wound has become more painful and has a new unpleasant smell, but there is no fever. What does this suggest?
AThe wound has dried out and needs to be left open
BAn allergy to the dressing that needs no action
CNormal healing, because there is no fever and the wound is still closed
DA possible wound infection that needs assessment and reporting
3.Infermieristica clinicaMedia
Un paziente con iponatriemia va monitorato in particolare per:
AEruzione cutanea rosso vivo
BPerdita dell'udito
CConfusione, cefalea e convulsioni
DAumento della crescita dei peli
4.Infermieristica clinicaDifficile
A patient has a swollen, warm, tender calf on one side. Which action should the nurse avoid?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,18, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) e HCO₃⁻ 14 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa) e PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: completamente limitata; umidità: molto umida; attività: costretto in poltrona; mobilità: molto limitata; nutrizione: molto scarsa; frizione e scivolamento: problema potenziale. Trova il totale di Braden B.
6–23
B =
8.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 12/min, SpO₂ 96% in aria ambiente, pressione arteriosa 150/90 mmHg, polso 82/min, vigile, temperatura 36,1 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.
RR 12SpO₂ 96%ariaSBP 150HR 82AT 36,1 °C
1basso
2medio-basso
3medio
4alto
9.Calcoli di nutrizione enterale e parenteraleMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la formula di Devine per trovare il peso corporeo ideale IBW di un paziente (donna) alto 173 cm (1 in = 2,54 cm). Arrotonda a una cifra decimale.
173 cmdonna1 in = 2,54 cm
IBW = kg
10.Calcoli di nutrizione enterale e parenteraleDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un bambino di 16,5 kg riceve destrosio al 10% a 30 mL/h. Trova la velocità di infusione del glucosio GIR in mg/kg/min. Arrotonda a due cifre decimali.
16,5 kg10%30 mL/h
GIR = mg/kg/min
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo sinusale con QRS largo
2ritmo giunzionale
3ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Priorità e delegaMedia
Which infant with gastroenteritis should the nurse see first?
AAlert, crying with tears, had a wet diaper an hour ago
BTwo loose stools today, feeding well
CMild diaper rash, otherwise playful
DLethargic, sunken fontanel, no wet diaper for 8 hours
14.Priorità e delegaDifficile
Which finding after a laparoscopic cholecystectomy is expected and needs only reassurance and comfort measures?
AA heart rate of 125/min with a falling blood pressure
BRight shoulder pain from the gas used during surgery
CYellow skin with dark urine on the second day
DIncreasing abdominal pain with a temperature of 39 °C
15.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteMedia
Which IV fluid can be given with packed red blood cells in the same line?
A5% dextrose in water
B0,9% sodium chloride
C5% dextrose in 0,45% sodium chloride
DLactated Ringer’s (Hartmann’s) solution
16.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteDifficile
A patient given naloxone for an opioid overdose wakes up. An hour later, the patient is drowsy again with slow breathing. What is the likely reason?
AThe patient is simply tired after the event
BNaloxone wears off sooner than many opioids, so the opioid effect returns
CThe patient is now allergic to naloxone
DNaloxone itself causes slow breathing and drowsiness once it has been given
17.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient takes valproate (valproic acid) for epilepsy. Which tests are monitored regularly?
AThyroid function and serum calcium
BTroponin and B-type natriuretic peptide
CLiver function tests and platelet count
DSerum lithium and urine specific gravity
18.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient's low calcium does not improve despite several days of calcium replacement. Which other electrolyte should be checked and corrected?
ASodium
BChloride
CMagnesium
DBicarbonate
3Soluzioni
1.Fondamenti di infermieristica
Risposta: A · In the morning, from a deep cough, before antibiotics start
Perché è questa la risposta
An early-morning sample from deep in the chest gives the best yield. Saliva is not sputum, and antibiotics can stop organisms growing in the lab.
Risposta
A · In the morning, from a deep cough, before antibiotics start
2.Fondamenti di infermieristica
Risposta: D · A possible wound infection that needs assessment and reporting
Perché è questa la risposta
Increasing pain, odour, new exudate or delayed healing can signal infection even without fever, especially in older adults. The wound is assessed, the change reported and a swab taken if policy advises.
Risposta
D · A possible wound infection that needs assessment and reporting
3.Infermieristica clinica
Risposta: C · Confusione, cefalea e convulsioni
Perché è questa la risposta
Il sodio basso fa entrare acqua nelle cellule cerebrali, causando nausea, cefalea, confusione e nei casi gravi convulsioni. Va corretto lentamente per evitare la demielinizzazione osmotica.
Risposta
C · Confusione, cefalea e convulsioni
4.Infermieristica clinica
Risposta: C · Massaging the calf
Perché è questa la risposta
Unilateral calf swelling and tenderness suggests DVT. Massaging the leg is avoided in case it dislodges the clot; the patient needs medical review and investigation.
Risposta
C · Massaging the calf
5.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,18: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 27–31 mmHg, quindi il valore misurato di 39 mmHg indica un’acidosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
non compensata
Risposta
non compensata
6.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 115,7 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.
Assegna il punteggio a ogni sottoscala
percezione sensoriale: completamente limitata → 1
umidità: molto umida → 2
attività: costretto in poltrona → 2
mobilità: molto limitata → 2
nutrizione: molto scarsa → 1
frizione e scivolamento: problema potenziale → 2
Somma
Totale di Braden = 1 + 2 + 2 + 2 + 1 + 2 = 10
Risposta
B = 10
8.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: basso
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 12/min → 0
SpO₂ 96% → 0
in aria ambiente → 0
SBP 150 mmHg → 0
HR 82/min → 0
vigile (A) → 0
T 36,1 °C → 0
Totale e punteggi rossi
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0
Nessun parametro vale 3.
Gruppo di rischio
basso
Risposta
basso
9.Calcoli di nutrizione enterale e parenterale
Risposta: IBW = 64,2 kg
Fabbisogni e acqua libera: il fabbisogno energetico si stima spesso come kcal/kg/die × peso e il fabbisogno proteico come g/kg/die × peso. Una formula è solo in parte acqua, quindi la sua acqua libera = volume × frazione di acqua; i lavaggi con acqua completano il resto dell’obiettivo di liquidi giornaliero. Peso corporeo ideale (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg per ogni pollice oltre 5 piedi (60 in) per gli uomini e 45,5 kg + 2,3 kg per ogni pollice oltre 60 in per le donne; 1 in = 2,54 cm. La formula è pensata per adulti alti almeno 152,4 cm (5 ft). I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Altezza in pollici
173 cm/2,54 = 68,11 in
Peso corporeo ideale (Devine)
IBW = 45,5 + 2,3·(68,11 − 60) = 64,15 ≈ 64,2 kg
Risposta
IBW = 64,2 kg
10.Calcoli di nutrizione enterale e parenterale
Risposta: GIR = 3,03 mg/kg/min
Nutrizione parenterale: il destrosio fornisce 3,4 kcal/g, gli aminoacidi 4 kcal/g e l’emulsione lipidica le kcal/mL indicate (2 kcal/mL al 20%, 1,1 kcal/mL al 10%). Grammi = % × mL/100. Kcal non proteiche (NPC) = kcal da destrosio + kcal da lipidi; azoto = proteine/6,25. La velocità di infusione del glucosio (GIR) in mg/kg/min = mg di destrosio/(kg × minuti). I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Concentrazione di destrosio
10% = 100 mg/mL
Destrosio al minuto
100·30/60 = 50 mg/min
Per chilogrammo
GIR = 50/16,5 = 3,03 mg/kg/min
Risposta
GIR = 3,03 mg/kg/min
Scorciatoia: GIR = % di destrosio × mL/h/(6 × kg).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,459 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Bazett
QTc = 0,40/√0,76 = 0,40/0,8718 = 0,459 s
Risposta
QTc = 0,459 s
Tra i limiti abituali per gli uomini (circa 0,45 s) e per le donne (circa 0,46 s): al limite, a seconda della fonte utilizzata. (459 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,16 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,14 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Priorità e delega
Risposta: D · Lethargic, sunken fontanel, no wet diaper for 8 hours
Perché è questa la risposta
Lethargy, a sunken fontanel and no urine for hours suggest severe dehydration, which can lead to shock in infants. The other infants are well hydrated.
Risposta
D · Lethargic, sunken fontanel, no wet diaper for 8 hours
14.Priorità e delega
Risposta: B · Right shoulder pain from the gas used during surgery
Perché è questa la risposta
Gas used to inflate the abdomen irritates the diaphragm and causes referred shoulder pain, which settles in a day or two. Jaundice, fever with worsening pain and signs of shock suggest complications.
Risposta
B · Right shoulder pain from the gas used during surgery
15.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente
Risposta: B · 0,9% sodium chloride
Perché è questa la risposta
Only 0,9% sodium chloride is compatible with blood. Dextrose (glucose) solutions can cause red cells to clump and break down, and the calcium in lactated Ringer’s (Hartmann’s) can cause clotting.
Risposta
B · 0,9% sodium chloride
16.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente
Risposta: B · Naloxone wears off sooner than many opioids, so the opioid effect returns
Perché è questa la risposta
Naloxone acts for a shorter time than many opioids, so sedation and respiratory depression can return. Patients are monitored closely, and repeat doses or an infusion may be needed.
Risposta
B · Naloxone wears off sooner than many opioids, so the opioid effect returns
17.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Liver function tests and platelet count
Perché è questa la risposta
Valproate can cause liver toxicity and thrombocytopenia, so liver tests and the platelet count are monitored. It can also raise ammonia; confusion or vomiting should prompt an ammonia level.
Risposta
C · Liver function tests and platelet count
18.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Magnesium
Perché è questa la risposta
Low magnesium reduces parathyroid hormone secretion and the body's response to it, so hypocalcemia does not correct until magnesium is replaced. The same applies to refractory hypokalemia.