Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Scrivi che cosa viene chiesto: una velocità della pompa, un volume, chilocalorie, grammi di proteine o acqua.
Trasforma l’energia in volume con mL = kcal/(kcal/mL) e il volume in proteine con litri × g/L.
Dividi per le ore in cui l’alimentazione scorre effettivamente per una velocità, oppure per il numero di pasti per un bolo.
Per i fabbisogni, moltiplica kcal/kg o g/kg per il peso indicato dalla regola; trova il peso corporeo ideale con Devine: 50 o 45,5 + 2,3 × (pollici − 60).
Per la NP, trova i grammi come % × mL/100, poi usa 3,4 kcal/g per il destrosio, 4 kcal/g per gli aminoacidi e le kcal/mL indicate per i lipidi.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente
Metodo
Parti dalle precauzioni standard per ogni paziente: igiene delle mani, DPI per l’esposizione prevista, taglienti in sicurezza.
Aggiungi precauzioni in base alla via: contatto (camice, guanti), goccioline (mascherina chirurgica), via aerea (N95, stanza a pressione negativa).
Mantieni sterili i materiali sterili: nel dubbio non è sterile; sostituisci, non pulire mai.
Previeni i danni nell’ambiente: misure anticaduta, contenzione solo come ultima risorsa, RACE e PASS per l’incendio.
Verifica i diritti della somministrazione dei farmaci, due identificatori e le ulteriori salvaguardie per i farmaci ad alto rischio; segnala errori e quasi-errori.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
2Esercizi
1.Fondamenti di infermieristicaMedia
What is tolerance to an opioid?
AFeeling no side effects at all from the drug
BA craving to take the drug for its mental effects
CAn allergic reaction to the drug
DNeeding a higher dose to get the same pain relief
2.Fondamenti di infermieristicaDifficile
A colleague suggests giving a patient who "asks for pain relief too often" a saline injection to check whether the pain is real. What is correct?
AIt is acceptable, provided the patient is not told about it
BIt is a good way to test whether the patient's pain is real
CIt is deceptive; the pain should be assessed and treated
DIt is acceptable if the doctor agrees
3.Infermieristica clinicaMedia
Which ECG change is typical of hypokalaemia?
AFlattened T waves and prominent U waves
BTall, peaked T waves
CA very short PR interval with a delta wave
DST elevation in leads II, III and aVF
4.Infermieristica clinicaDifficile
Which drug group is first-line for a prolonged convulsive seizure?
ABenzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
BOpioids, such as morphine or diamorphine, given intravenously
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 24% mostra PaO₂ 69 mmHg (9,2 kPa) e PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: completamente limitata; umidità: molto umida; attività: costretto in poltrona; mobilità: nessuna limitazione; nutrizione: molto scarsa; frizione e scivolamento: problema. Trova il totale di Braden B.
6–23
B =
8.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 16/min, SpO₂ 98% in aria ambiente, pressione arteriosa 142/86 mmHg, polso 88/min, risponde solo al dolore, temperatura 38,8 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.
RR 16SpO₂ 98%ariaSBP 142HR 88PT 38,8 °C
1basso
2medio-basso
3medio
4alto
9.Calcoli di nutrizione enterale e parenteraleMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 65 kg ha un obiettivo di liquidi di 35 mL/kg/die e riceve tutti i liquidi attraverso un sondino. La formula contiene il 81% di acqua libera e scorre a 55 mL/h per 24 ore al giorno. Il resto dei liquidi viene somministrato come lavaggi con acqua ogni 4 ore. Quale volume V ha ogni lavaggio? Arrotonda al numero intero più vicino.
65 kg35 mL/kg/giorno81%55 mL/h · 24 hogni 4 h
V = mL
10.Calcoli di nutrizione enterale e parenteraleDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In 24 ore un paziente riceve 1000 mL di nutrizione parenterale con concentrazioni finali di 17,5% di destrosio e 5% di aminoacidi, più 250 mL di emulsione lipidica al 10% (1,1 kcal/mL). Trova l’energia non proteica NPC in kcal al giorno. Arrotonda al numero intero più vicino.
1000 mLdestrosio 17,5%aminoacidi 5%lipidi 250 mL · 1,1 kcal/mL
NPC = kcal/giorno
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente monitorato viene trovato privo di coscienza, che non respira normalmente, e non si sente il polso carotideo. Il monitor mostra questo ritmo organizzato. Come si chiama questa situazione? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1asistolia
2ritmo sinusale normale
3fibrillazione ventricolare
4attività elettrica senza polso (PEA)
13.Priorità e delegaMedia
A patient’s urinary catheter has drained no urine for two hours, and the lower abdomen is swollen. What should the nurse do first?
ARemove the catheter and wait for the patient to void
BGive a prescribed diuretic straight away
CEncourage the patient to drink more water
DCheck the tubing for kinks or obstruction
14.Priorità e delegaDifficile
After a cervical spinal cord injury, a patient has a blood pressure of 80/50 mmHg, a heart rate of 48/min and warm, dry skin. What is most likely?
ANeurogenic shock
BCardiac tamponade
CHypovolemic shock
DSeptic shock
15.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteMedia
Il braccialetto identificativo di un paziente manca. Deve essere somministrato un farmaco. Che cosa deve fare l'infermiere?
ASaltare il farmaco fino al giorno dopo
BPrima confermare l'identità con due identificativi e applicare un nuovo braccialetto
CUsare il numero di stanza e di letto per confermare l'identità
DSomministrarlo, perché l'infermiere riconosce il paziente da ieri
16.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteDifficile
Un infermiere di notte propone di contenere un paziente tranquillo ma che vaga "così stanotte ce la caviamo con meno personale". Quale risposta è corretta?
ALe contenzioni sono accettabili se si tolgono al mattino
BLe contenzioni sono accettabili se la famiglia le approva prima per iscritto
CLe contenzioni sono accettabili di notte quando il personale è scarso
DLa contenzione non è mai per comodità del personale; si usano i giri di controllo o un assistente di sorveglianza
17.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A nurse completed the hepatitis B vaccine series. Which result shows protective immunity?
AA raised ALT level
BAnti-HBs of 10 mIU/mL or more
CA positive IgM anti-HBc
DA positive HBsAg test
18.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Quale quadro di risultati è coerente con la SIADH?
ASodio sierico alto, osmolalità sierica alta e urina molto diluita
BSodio sierico basso, osmolalità sierica alta e urina diluita
CSodio normale con urina molto diluita
DSodio sierico basso, osmolalità sierica bassa e urina concentrata
3Soluzioni
1.Fondamenti di infermieristica
Risposta: D · Needing a higher dose to get the same pain relief
Perché è questa la risposta
Tolerance is a physical adaptation in which the same dose has less effect over time. It is not the same as addiction, which involves craving and harmful use.
Risposta
D · Needing a higher dose to get the same pain relief
2.Fondamenti di infermieristica
Risposta: C · It is deceptive; the pain should be assessed and treated
Perché è questa la risposta
Using a placebo without consent deceives the patient and damages trust. Response to a placebo does not prove the pain is not real. The patient's report should be believed and reassessed.
Risposta
C · It is deceptive; the pain should be assessed and treated
3.Infermieristica clinica
Risposta: A · Flattened T waves and prominent U waves
Perché è questa la risposta
Low potassium causes flattened or inverted T waves, ST depression and U waves. It increases the risk of arrhythmias, especially in patients on digoxin.
Risposta
A · Flattened T waves and prominent U waves
4.Infermieristica clinica
Risposta: A · Benzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
Perché è questa la risposta
Benzodiazepines enhance GABA and are first-line for seizures lasting over five minutes. If seizures continue, second-line antiepileptic drugs are given and senior help is needed.
Risposta
A · Benzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
5.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,7 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|77 − 40| = 37 mmHg → 3,7 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,7 mmol/L
6.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 52,12 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.
Assegna il punteggio a ogni sottoscala
percezione sensoriale: completamente limitata → 1
umidità: molto umida → 2
attività: costretto in poltrona → 2
mobilità: nessuna limitazione → 4
nutrizione: molto scarsa → 1
frizione e scivolamento: problema → 1
Somma
Totale di Braden = 1 + 2 + 2 + 4 + 1 + 1 = 11
Risposta
B = 11
8.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: medio-basso
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 16/min → 0
SpO₂ 98% → 0
in aria ambiente → 0
SBP 142 mmHg → 0
HR 88/min → 0
risponde solo al dolore (P) → 3
T 38,8 °C → 1
Totale e punteggi rossi
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 3 + 1 = 4
Almeno un parametro vale 3.
Gruppo di rischio
medio-basso
Risposta
medio-basso
Un singolo punteggio di 3 richiede una valutazione urgente anche quando il totale è basso.
9.Calcoli di nutrizione enterale e parenterale
Risposta: V = 201 mL
Fabbisogni e acqua libera: il fabbisogno energetico si stima spesso come kcal/kg/die × peso e il fabbisogno proteico come g/kg/die × peso. Una formula è solo in parte acqua, quindi la sua acqua libera = volume × frazione di acqua; i lavaggi con acqua completano il resto dell’obiettivo di liquidi giornaliero. Peso corporeo ideale (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg per ogni pollice oltre 5 piedi (60 in) per gli uomini e 45,5 kg + 2,3 kg per ogni pollice oltre 60 in per le donne; 1 in = 2,54 cm. La formula è pensata per adulti alti almeno 152,4 cm (5 ft). I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Obiettivo di liquidi
35·65 = 2275 mL/giorno
Acqua libera dalla formula
55·24 = 1320 mL
1320·0,81 = 1069 mL
Acqua ancora necessaria
2275 − 1069 = 1206 mL/giorno
Volume per lavaggio
24/4 = 6 lavaggi
V = 1206/6 = 201 mL
Risposta
V = 201 mL
10.Calcoli di nutrizione enterale e parenterale
Risposta: NPC = 870 kcal/giorno
Nutrizione parenterale: il destrosio fornisce 3,4 kcal/g, gli aminoacidi 4 kcal/g e l’emulsione lipidica le kcal/mL indicate (2 kcal/mL al 20%, 1,1 kcal/mL al 10%). Grammi = % × mL/100. Kcal non proteiche (NPC) = kcal da destrosio + kcal da lipidi; azoto = proteine/6,25. La velocità di infusione del glucosio (GIR) in mg/kg/min = mg di destrosio/(kg × minuti). I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Grammi di destrosio e aminoacidi
destrosio: 17,5·1000/100 = 175 g
aminoacidi: 5·1000/100 = 50 g
Chilocalorie per componente
destrosio: 175·3,4 = 595 kcal
aminoacidi: 50·4 = 200 kcal
lipidi: 250·1,1 = 275 kcal
Energia non proteica
NPC = 595 + 275 = 870 kcal/giorno
Risposta
NPC = 870 kcal/giorno
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,4 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
10 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Risposta
QT = 0,4 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,96 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: attività elettrica senza polso (PEA)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
ritmo sinusale normale
Cosa mostra il paziente
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Priorità e delega
Risposta: D · Check the tubing for kinks or obstruction
Perché è questa la risposta
Sudden lack of drainage with a full bladder usually means a kinked or blocked catheter. The nurse checks the tubing and position first, then follows the policy for irrigation or replacement.
Risposta
D · Check the tubing for kinks or obstruction
14.Priorità e delega
Risposta: A · Neurogenic shock
Perché è questa la risposta
Neurogenic shock follows loss of sympathetic tone, causing vasodilation, hypotension and bradycardia with warm skin. Hypovolemic shock usually causes a fast pulse and cool, clammy skin.
Risposta
A · Neurogenic shock
15.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente
Risposta: B · Prima confermare l'identità con due identificativi e applicare un nuovo braccialetto
Perché è questa la risposta
Ogni somministrazione richiede un'identità confermata. L'infermiere sostituisce il braccialetto dopo aver confermato l'identità del paziente con due identificativi. La familiarità e i numeri di stanza non sono identificativi accettabili.
Risposta
B · Prima confermare l'identità con due identificativi e applicare un nuovo braccialetto
16.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente
Risposta: D · La contenzione non è mai per comodità del personale; si usano i giri di controllo o un assistente di sorveglianza
Perché è questa la risposta
La contenzione è consentita solo per proteggere il paziente o altri da un danno immediato quando misure meno restrittive hanno fallito, mai per comodità o come punizione. I giri di controllo, un allarme del letto, una persona che sorveglia e un ambiente tranquillo sono alternative.
Risposta
D · La contenzione non è mai per comodità del personale; si usano i giri di controllo o un assistente di sorveglianza
17.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Anti-HBs of 10 mIU/mL or more
Perché è questa la risposta
An anti-HBs level of at least 10 mIU/mL after vaccination indicates protection. HBsAg and IgM anti-HBc indicate infection, not immunity. Health care workers are often tested after vaccination.
Risposta
B · Anti-HBs of 10 mIU/mL or more
18.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Sodio sierico basso, osmolalità sierica bassa e urina concentrata
Perché è questa la risposta
L'eccesso di ormone antidiuretico causa ritenzione idrica, diluendo il sangue (sodio e osmolalità bassi), mentre l'urina è inappropriatamente concentrata. Sodio alto con urina molto diluita è il quadro del diabete insipido.
Risposta
D · Sodio sierico basso, osmolalità sierica bassa e urina concentrata