Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
1250psiEf = 0,28 L/psi4 L/minresiduo 200 psit = ? min

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola di ossigeno di misura E (fattore 0,28 L/psi) indica 1250 psi e funziona a 4 L/min. Mantenendo una pressione residua di sicurezza di 200 psi, quanti minuti t durerà? Arrotonda per difetto al minuto intero.

1250 psif = 0,28 L/psi4 L/min200 psi
t = min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
PaO₂ 7,9 kPa · FiO₂ 0,35 · PEEP 6 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)sopra 300: nessun grado di ARDSlievemoderatogravenon classificabile: PEEP inferiore a 5

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 7,9 kPa con ossigeno al 35% e una PEEP di 6 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 7,9 kPaFiO₂ 35%PEEP 6 cmH₂O
  1. 1sopra 300: nessun grado di ARDS
  2. 2lieve
  3. 3moderato
  4. 4grave
  5. 5non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 6 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.

HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 137, Cl⁻ 96, HCO₃⁻ 21 mmol/L e albumina 27 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 96 mmol/LHCO₃⁻ 21 mmol/Lalbumina 27 g/L
AGc = mmol/L
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
E4 / 4+V4 / 5+M? / 6GCS 13?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una cartella di esercitazione riporta GCS 13, con E4 e V4. Quale punteggio motorio M è stato registrato e quale risposta descrive? Indica il numero.

GCS 13E4V4
M =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
rischio bassorischio moderatorischio alto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Morse per il rischio di caduta: anamnesi di cadute negli ultimi 3 mesi: no; diagnosi secondaria: no; ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistito da un infermiere; terapia EV o catetere venoso con tappo: no; andatura: compromessa; stato mentale: conosce i propri limiti. Usando le soglie 0–24 basso, 25–44 moderato e 45 o più alto, clicca sul livello di rischio di caduta.

  1. 1rischio basso
  2. 2rischio moderato
  3. 3rischio alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Which side effect is particularly common with verapamil?

  1. AConstipation
  2. BDiarrhoea
  3. CHair loss
  4. DDry cough
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

After a fall onto the chest, part of a patient's chest wall moves inward when they breathe in and outward when they breathe out. What does this indicate?

  1. AA flail chest from ribs broken in more than one place
  2. BNormal chest movement caused by pain on breathing
  3. CA single simple rib fracture with no lung injury
  4. DA large pleural effusion pressing on the chest wall

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 73 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Litri utilizzabili

(1250 − 200)·0,28 = 294 L

Duration

294/4 = 73,5 min → t = 73 min

Risposta

t = 73 min

Sono circa 1 h 13 min.

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: moderato

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 6 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

7,9·7,5 = 59,25 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 59,25/0,35 = 169,3 mmHg

Gravità secondo Berlino

moderato

Risposta

moderato
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 17 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Formula di Winter

PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
gittata: 15–19 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 17 mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AGc = 23,25 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 137 − (96 + 21) = 20

Correzione per l’albumina

20 + 0,25·(40 − 27) = 23,25 mmol/L

Risposta

AGc = 23,25 mmol/L

Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: M = 5

Scala del coma di Glasgow: somma la migliore risposta in tre aree. Apertura degli occhi E: 4 spontanea, 3 al suono o alla voce, 2 alla pressione, 1 assente. Risposta verbale V: 5 orientata, 4 confusa, 3 parole inappropriate, 2 suoni incomprensibili, 1 assente. Risposta motoria M: 6 obbedisce ai comandi, 5 localizza, 4 flessione normale (ritiro), 3 flessione anomala, 2 estensione, 1 assente. Il totale va da 3 a 15. Dopo un trauma cranico 13–15 si definisce di solito lieve, 9–12 moderato e 3–8 grave.

Punteggio motorio

M = 13 − 4 − 4 = 5
M5: porta una mano nel punto della pressione (localizza)

Risposta

M = 5
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: rischio basso

Scala di Morse per il rischio di caduta: sei voci. Anamnesi di cadute: no 0, sì 25. Diagnosi secondaria: no 0, sì 15. Ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistenza di un infermiere 0; stampelle, bastone o girello 15; si appoggia ai mobili 30. Terapia EV o catetere venoso con tappo: no 0, sì 20. Andatura: normale, riposo a letto o sedia a rotelle 0; debole 10; compromessa 20. Stato mentale: conosce i propri limiti 0; sopravvaluta o dimentica i propri limiti 15. Il totale va da 0 a 125. Le soglie di rischio differiscono da un ospedale all’altro; un insieme comune è 0–24 basso, 25–44 moderato e 45 o più alto.

Assegna il punteggio a ogni voce

anamnesi di cadute negli ultimi 3 mesi: no → 0
diagnosi secondaria: no → 0
ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistito da un infermiere → 0
terapia EV o catetere venoso con tappo: no → 0
andatura: compromessa → 20
stato mentale: conosce i propri limiti → 0

Somma

Totale di Morse = 0 + 0 + 0 + 0 + 20 + 0 = 20

Livello di rischio

20 → rischio basso

Risposta

rischio basso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Constipation

Perché è questa la risposta

Verapamil is a rate-limiting calcium channel blocker that slows AV conduction. Constipation is its most common side effect. It can also cause bradycardia and should not be combined with beta-blockers without specialist care because of the risk of heart block.

Risposta

A · Constipation
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · A flail chest from ribs broken in more than one place

Perché è questa la risposta

A flail segment occurs when adjacent ribs are fractured in two or more places, so the segment moves paradoxically. It is often associated with lung contusion and respiratory failure. Management includes oxygen, strong analgesia and sometimes ventilation or surgical fixation.

Risposta

A · A flail chest from ribs broken in more than one place

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