Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 137 g/L, SaO₂ 92% e PaO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Trova il contenuto arterioso di ossigeno CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) in mL di O₂/dL.
Hb 137 g/LSaO₂ 92%PaO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 14,2 kPa con ossigeno al 50% tramite maschera facciale, senza PEEP né CPAP. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,38, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) e HCO₃⁻ 30 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,32, PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,32PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 147/min e una pressione arteriosa di 130/78 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.
HR 147/minBP 130/78 mmHg
SI =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). A 1 minuto dalla nascita, un neonato di esercizio presenta cute bluastra o pallida su tutto il corpo, nessun battito cardiaco, nessuna risposta alla stimolazione, arti flaccidi senza tono muscolare e assenza di respiro. Assegna il punteggio APGAR e clicca su come viene interpretato.
1rassicurante
2moderatamente anomalo
3basso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A 70 kg patient has passed 20 mL of urine per hour for the last three hours. How should this be interpreted?
AHigh, suggesting fluid overload that needs a diuretic
CNormal, because any measurable urine output is reassuring
DNormal, because the target is 0,1 mL/kg/h
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente di 82 anni con polmonite acquisita in comunità è da poco confuso, con FR 32/min, PA 88/52 mmHg e urea 9 mmol/L. Che cosa indica?
AUn punteggio CURB-65 di 1: idoneo ad antibiotici orali a domicilio
BUn punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
CUna normale risposta all'infezione in un anziano
DUn punteggio CURB-65 di 3: solo ricovero ordinario in reparto generale
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: CaO₂ = 17,08 mL/dL
Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.
Hb in g/dL
137 g/L = 13,7 g/dL
Ossigeno legato
1,34·13,7·0,92 = 16,89 mL/dL
Ossigeno disciolto
0,003·63 = 0,189 mL/dL
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 16,89 + 0,189 = 17,08 mL/dL
Risposta
CaO₂ = 17,08 mL/dL
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: non classificabile: PEEP inferiore a 5
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
PEEP
PEEP 0 < 5 cmH₂O
PaO₂ in mmHg
14,2·7,5 = 106,5 mmHg
Rapporto P/F
P/F = 106,5/0,5 = 213 mmHg
Gravità secondo Berlino
non classificabile: PEEP inferiore a 5
Risposta
non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,38: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 53 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Confronta
misurato: 34 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: SI = 1,13
Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.
Shock index
SI = 147/130 = 1,131 ≈ 1,13
Risposta
SI = 1,13
1 o più: un segnale d’allarme di shock in questo caso di esercitazione.
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: basso
Punteggio di APGAR: cinque segni, ciascuno con punteggio 0, 1 o 2, valutati a 1 e a 5 minuti dalla nascita. Aspetto (colorito): bluastro o pallido 0, corpo roseo con estremità bluastre 1, roseo su tutto il corpo 2. Polso: assente 0, inferiore a 100/min 1, 100/min o più 2. Grimace (irritabilità riflessa): nessuna 0, smorfia 1, pianto, tosse o starnuto 2. Attività (tono): flaccido 0, una certa flessione 1, movimento attivo 2. Respirazione: assente 0, lenta o irregolare con pianto debole 1, buona con pianto forte 2. Un totale di 7–10 è rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo e 0–3 basso.
Assegna il punteggio a ogni segno
Aspetto: cute bluastra o pallida su tutto il corpo → 0
Polso: 0 → 0
Grimace: nessuna risposta alla stimolazione → 0
Attività: arti flaccidi senza tono muscolare → 0
Respirazione: assenza di respiro → 0
Somma
APGAR = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0
Interpretazione
0 → basso
Risposta
basso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Below 0,5 mL/kg/h, suggesting poor kidney perfusion
Perché è questa la risposta
A urine output below about 0,5 mL/kg/h (35 mL/h for 70 kg) for several hours is oliguria and may indicate hypovolaemia, shock or acute kidney injury. It should be reported along with the other observations, and the catheter checked for blockage.
Risposta
B · Below 0,5 mL/kg/h, suggesting poor kidney perfusion
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Un punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
Perché è questa la risposta
Questo paziente totalizza 5 su 5: confusione, urea >7 mmol/L, frequenza respiratoria ≥30/min, pressione arteriosa bassa ed età ≥65. Ciò indica una polmonite grave con alta mortalità, e il paziente soddisfa anche i criteri per una possibile sepsi. Servono un'allerta rapida, antibiotici EV, liquidi e una valutazione per la terapia intensiva.
Risposta
B · Un punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior