Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola: min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
Peso corporeo predetto: uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5): lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F: PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta: cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2: 0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente respira 15 volte al minuto con un volume corrente di 580 mL. Lo spazio morto anatomico è 120 mL. Trova la ventilazione alveolare V̇A in L/min.

V_T 580 mL15/minV_D 120 mL

V̇A = L/min

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 136 g/L, SaO₂ 93%, PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) e una gittata cardiaca di 3,1 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trova il trasporto di ossigeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 in mL/min.

Hb 136 g/LSaO₂ 93%PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)CO 3,1 L/min

DO₂ = mL/min

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 140 mmol/L, glucosio 14,1 mmol/L e urea 8 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 140 mmol/Lglucosio 14,1 mmol/Lurea 8 mmol/L

Osm = mOsm/kg

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 142, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 18 mmol/L e albumina 31 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AG_c = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/Lalbumina 31 g/L

AG_c = mmol/L

5.Punteggi di valutazione clinicaMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: leggermente limitata; umidità: costantemente umida; attività: cammina occasionalmente; mobilità: nessuna limitazione; nutrizione: molto scarsa; frizione e scivolamento: problema. Trova il totale di Braden B.

6–23

B =

6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Morse per il rischio di caduta: anamnesi di cadute negli ultimi 3 mesi: sì; diagnosi secondaria: no; ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistito da un infermiere; terapia EV o catetere venoso con tappo: sì; andatura: debole; stato mentale: conosce i propri limiti. Usando le soglie 0–24 basso, 25–44 moderato e 45 o più alto, clicca sul livello di rischio di caduta.

1rischio basso
2rischio moderato
3rischio alto

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

After thrombolysis for a myocardial infarction, which complication is the nurse most concerned to detect?

ABleeding, including a sudden change in neurological status
BA high blood glucose caused by the thrombolytic drug itself
CA skin rash appearing at the sites of the ECG electrodes
DConstipation from bed rest

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

A frightened young woman is breathing fast and has tingling fingers. Her blood gas shows pH 7,50 and a low PaCO₂. SpO₂ is 99% on air. What does this show?

AMetabolic acidosis from kidney failure
BRespiratory acidosis from hypoventilation
CRespiratory alkalosis from hyperventilation
DMetabolic alkalosis from vomiting

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: V̇A = 6,9 L/min

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Parte alveolare di un respiro

580 − 120 = 460 mL

Ventilazione alveolare

V̇A = 460·15 = 6900 mL/min = 6,9 L/min

Risposta

V̇A = 6,9 L/min

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: DO₂ = 531,5 mL/min

Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

Contenuto di ossigeno

136 g/L = 13,6 g/dL

CaO₂ = 1,34·13,6·0,93 + 0,003·66 = 17,15 mL/dL

Trasporto di ossigeno

DO₂ = 17,15·3,1·10 = 531,5 mL/min

Risposta

DO₂ = 531,5 mL/min

Un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 302 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·140 + 14,1 + 8 = 302,1 ≈ 302 mOsm/kg

Risposta

Osm = 302 mOsm/kg

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AG_c = 18,25 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 142 − (108 + 18) = 16

Correzione per l’albumina

16 + 0,25·(40 − 31) = 18,25 mmol/L

Risposta

AG_c = 18,25 mmol/L

Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: B = 13

Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.

Assegna il punteggio a ogni sottoscala

percezione sensoriale: leggermente limitata → 3

umidità: costantemente umida → 1

attività: cammina occasionalmente → 3

mobilità: nessuna limitazione → 4

nutrizione: molto scarsa → 1

frizione e scivolamento: problema → 1

Somma

Totale di Braden = 3 + 1 + 3 + 4 + 1 + 1 = 13

Risposta

B = 13

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: rischio alto

Scala di Morse per il rischio di caduta: sei voci. Anamnesi di cadute: no 0, sì 25. Diagnosi secondaria: no 0, sì 15. Ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistenza di un infermiere 0; stampelle, bastone o girello 15; si appoggia ai mobili 30. Terapia EV o catetere venoso con tappo: no 0, sì 20. Andatura: normale, riposo a letto o sedia a rotelle 0; debole 10; compromessa 20. Stato mentale: conosce i propri limiti 0; sopravvaluta o dimentica i propri limiti 15. Il totale va da 0 a 125. Le soglie di rischio differiscono da un ospedale all’altro; un insieme comune è 0–24 basso, 25–44 moderato e 45 o più alto.

Assegna il punteggio a ogni voce

anamnesi di cadute negli ultimi 3 mesi: sì → 25

diagnosi secondaria: no → 0

ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistito da un infermiere → 0

terapia EV o catetere venoso con tappo: sì → 20

andatura: debole → 10

stato mentale: conosce i propri limiti → 0

Somma

Totale di Morse = 25 + 0 + 0 + 20 + 10 + 0 = 55

Livello di rischio

55 → rischio alto

Risposta

rischio alto

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Bleeding, including a sudden change in neurological status

Perché è questa la risposta

The main risk of thrombolysis is bleeding, from puncture sites, gums or the gut, and most seriously intracranial haemorrhage. The nurse monitors puncture sites, vital signs and neurological status and minimises invasive procedures. Reperfusion arrhythmias are also common.

Risposta

A · Bleeding, including a sudden change in neurological status

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: C · Respiratory alkalosis from hyperventilation

Perché è questa la risposta

Hyperventilation blows off CO₂, causing respiratory alkalosis. The alkalosis lowers ionised calcium, causing tingling and carpopedal spasm. Normal oxygen saturation is reassuring, but organic causes such as PE, asthma or diabetic ketoacidosis must still be excluded.

Risposta

C · Respiratory alkalosis from hyperventilation

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