Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 106 mmHg (14,1 kPa) con ossigeno al 30% e una PEEP di 10 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 106 mmHg (14,1 kPa)FiO₂ 30%PEEP 10 cmH₂O
1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una donna ventilata è alta 156 cm e pesa 63 kg. La ventilazione protettiva polmonare è impostata a 4 mL per kg di peso corporeo predetto. Usando PBW = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trova il volume corrente VT al mL più vicino.
Valori di esercizio: Na⁺ 137, Cl⁻ 93 e HCO₃⁻ 9 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 93 mmol/LHCO₃⁻ 9 mmol/L
rapporto delta =
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: molto limitata; umidità: molto umida; attività: cammina occasionalmente; mobilità: leggermente limitata; nutrizione: probabilmente inadeguata; frizione e scivolamento: problema potenziale. Trova il totale di Braden B.
6–23
B =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: completamente limitata; umidità: molto umida; attività: costretto in poltrona; mobilità: nessuna limitazione; nutrizione: eccellente; frizione e scivolamento: nessun problema evidente. Usa le fasce 19–23 non a rischio, 15–18 lieve, 13–14 moderato, 10–12 alto e 9 o meno molto alto. Clicca sul livello di rischio.
1non a rischio
2rischio lieve
3rischio moderato
4rischio alto
5rischio molto alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Due giorni dopo un infarto del miocardio, un paziente sviluppa improvvisa mancanza di respiro, rantoli e un nuovo soffio sistolico intenso. Quale complicanza va sospettata?
APericardite post-infartuale con sfregamento pericardico
BUn nuovo episodio di angina stabile provocato dallo stress
CUn'embolia polmonare causata dal prolungato riposo a letto
DRottura del muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente di 82 anni con polmonite acquisita in comunità è da poco confuso, con FR 32/min, PA 88/52 mmHg e urea 9 mmol/L. Che cosa indica?
AUn punteggio CURB-65 di 3: solo ricovero ordinario in reparto generale
BUn punteggio CURB-65 di 1: idoneo ad antibiotici orali a domicilio
CUn punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
DUna normale risposta all'infezione in un anziano
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: sopra 300: nessun grado di ARDS
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 106/0,3 = 353,3 mmHg
Gravità secondo Berlino
sopra 300: nessun grado di ARDS
Risposta
sopra 300: nessun grado di ARDS
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: VT = 195 mL
Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).
Peso corporeo predetto
PBW = 45,5 + 0,91·(156 − 152,4) = 48,78 kg
Volume corrente
VT = 4·48,78 = 195,1 ≈ 195 mL
Risposta
VT = 195 mL
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 337 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·141 + 31,6 + 23,7 = 337,3 ≈ 337 mOsm/kg
Risposta
Osm = 337 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,533
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 137 − (93 + 9) = 35
Rapporto delta
(35 − 12)/(24 − 9) = 23/15 = 1,533
Risposta
rapporto delta = 1,533
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: B = 14
Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.
Assegna il punteggio a ogni sottoscala
percezione sensoriale: molto limitata → 2
umidità: molto umida → 2
attività: cammina occasionalmente → 3
mobilità: leggermente limitata → 3
nutrizione: probabilmente inadeguata → 2
frizione e scivolamento: problema potenziale → 2
Somma
Totale di Braden = 2 + 2 + 3 + 3 + 2 + 2 = 14
Risposta
B = 14
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: rischio lieve
Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.
Assegna il punteggio a ogni sottoscala
percezione sensoriale: completamente limitata → 1
umidità: molto umida → 2
attività: costretto in poltrona → 2
mobilità: nessuna limitazione → 4
nutrizione: eccellente → 4
frizione e scivolamento: nessun problema evidente → 3
Somma
Totale di Braden = 1 + 2 + 2 + 4 + 4 + 3 = 16
Livello di rischio
16 → rischio lieve
Risposta
rischio lieve
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Rottura del muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta
Perché è questa la risposta
La rottura di un muscolo papillare (o del setto interventricolare) dopo un infarto produce un nuovo soffio e un improvviso scompenso cardiaco o shock. È un'emergenza chirurgica. La pericardite causa dolore toracico pleuritico e uno sfregamento, non un edema polmonare acuto con un nuovo soffio.
Risposta
D · Rottura del muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · Un punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior
Perché è questa la risposta
Questo paziente totalizza 5 su 5: confusione, urea >7 mmol/L, frequenza respiratoria ≥30/min, pressione arteriosa bassa ed età ≥65. Ciò indica una polmonite grave con alta mortalità, e il paziente soddisfa anche i criteri per una possibile sepsi. Servono un'allerta rapida, antibiotici EV, liquidi e una valutazione per la terapia intensiva.
Risposta
C · Un punteggio CURB-65 di 5: rischio alto che richiede una valutazione urgente da parte di un senior