Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) con ossigeno al 80% e una PEEP di 12 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)FiO₂ 80%PEEP 12 cmH₂O
1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 97 g/L, SaO₂ 97%, PaO₂ 86 mmHg (11,5 kPa) e una gittata cardiaca di 3,3 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trova il trasporto di ossigeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 in mL/min.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 15 mmol/L e albumina 19 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 78/min e una pressione arteriosa di 84/50 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.
HR 78/minBP 84/50 mmHg
SI =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 16/min, SpO₂ 97% in aria ambiente, pressione arteriosa 118/70 mmHg, polso 76/min, vigile, temperatura 36,6 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.
RR 16SpO₂ 97%ariaSBP 118HR 76AT 36,6 °C
1basso
2medio-basso
3medio
4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Why must inspired air be humidified for a patient with a tracheostomy?
AHumidified air contains more oxygen than dry air at the same flow
BHumidification prevents the cuff from deflating
CDry air is needed to stop secretions forming in the trachea
DThe nose and upper airway, which warm and moisten air, are bypassed
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient with squamous cell lung cancer becomes confused, thirsty and constipated, with abdominal pain. Which electrolyte disturbance is most likely?
AHypercalcaemia
BHypomagnesaemia
CHypokalaemia
DHyponatraemia
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: grave
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 50/0,8 = 62,5 mmHg
Gravità secondo Berlino
grave
Risposta
grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: DO₂ = 424,6 mL/min
Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.
Contenuto di ossigeno
97 g/L = 9,7 g/dL
CaO₂ = 1,34·9,7·0,97 + 0,003·86 = 12,87 mL/dL
Trasporto di ossigeno
DO₂ = 12,87·3,3·10 = 424,6 mL/min
Risposta
DO₂ = 424,6 mL/min
Un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,15 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|49 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·0,9 = 27,15 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,15 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 24,25 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 135 − (101 + 15) = 19
Correzione per l’albumina
19 + 0,25·(40 − 19) = 24,25 mmol/L
Risposta
AGc = 24,25 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: SI = 0,93
Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.
Shock index
SI = 78/84 = 0,9286 ≈ 0,93
Risposta
SI = 0,93
Sopra il consueto 0,5–0,7.
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: basso
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 16/min → 0
SpO₂ 97% → 0
in aria ambiente → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 76/min → 0
vigile (A) → 0
T 36,6 °C → 0
Totale e punteggi rossi
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0
Nessun parametro vale 3.
Gruppo di rischio
basso
Risposta
basso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · The nose and upper airway, which warm and moisten air, are bypassed
Perché è questa la risposta
The tracheostomy bypasses the nose, mouth and pharynx, which warm, filter and humidify air. Without humidification, secretions become thick and can block the tube. Heat and moisture exchangers, humidified oxygen and nebulised saline are used.
Risposta
D · The nose and upper airway, which warm and moisten air, are bypassed
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Hypercalcaemia
Perché è questa la risposta
Squamous cell lung cancer can secrete PTH-related protein, and bone metastases can release calcium. Hypercalcaemia causes confusion, thirst, polyuria, constipation, abdominal pain and arrhythmias ("bones, stones, groans and psychiatric overtones"). Treatment includes IV fluids and bisphosphonates.