Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
2200psiDf = 0,16 L/psi6 L/minresiduo 200 psit = ? min

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola di ossigeno di misura D (fattore 0,16 L/psi) indica 2200 psi e funziona a 6 L/min. Mantenendo una pressione residua di sicurezza di 200 psi, quanti minuti t durerà? Arrotonda per difetto al minuto intero.

2200 psif = 0,16 L/psi6 L/min200 psi
t = min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
94 kg166 cm♂6 mL/kg PBWVT​ = ? mL

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un uomo ventilato è alto 166 cm e pesa 94 kg. La ventilazione protettiva polmonare è impostata a 6 mL per kg di peso corporeo predetto. Usando PBW = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trova il volume corrente VT al mL più vicino.

166 cm94 kg6 mL/kg
VT = mL
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 143 mmol/L, glucosio 8,6 mmol/L e urea 13,8 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 143 mmol/Lglucosio 8,6 mmol/Lurea 13,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 21% mostra PaO₂ 55 mmHg (7,3 kPa) e PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.

FiO₂ 21%PaO₂ 55 mmHg (7,3 kPa)PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa)
gradiente A–a = mmHg
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: completamente limitata; umidità: occasionalmente umida; attività: costretto in poltrona; mobilità: nessuna limitazione; nutrizione: adeguata; frizione e scivolamento: problema potenziale. Trova il totale di Braden B.

6–23
B =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1bassomedio-bassomedioalto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 18/min, SpO₂ 88% in aria ambiente, pressione arteriosa 136/82 mmHg, polso 76/min, vigile, temperatura 35,2 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 18SpO₂ 88%ariaSBP 136HR 76AT 35,2 °C
  1. 1basso
  2. 2medio-basso
  3. 3medio
  4. 4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

A patient with a long QT interval develops a polymorphic ventricular tachycardia that twists around the baseline but still has a pulse. Which drug is used first?

  1. AIntravenous magnesium sulfate
  2. BIntravenous adenosine
  3. COral digoxin
  4. DIntravenous potassium chloride as a bolus
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

Minutes after an IV antibiotic is started, a patient has wheeze, swollen lips, a rash and BP 78/44 mmHg. The infusion has been stopped and help called. What is the next priority?

  1. ARestart the infusion at a slower rate
  2. BGive a nebulised salbutamol dose only
  3. CGive an oral antihistamine tablet and observe for an hour
  4. DGive intramuscular adrenaline (epinephrine)

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 53 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Litri utilizzabili

(2200 − 200)·0,16 = 320 L

Duration

320/6 = 53,33 min → t = 53 min

Risposta

t = 53 min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: VT = 374 mL

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Peso corporeo predetto

PBW = 50 + 0,91·(166 − 152,4) = 62,38 kg

Volume corrente

VT = 6·62,38 = 374,3 ≈ 374 mL

Risposta

VT = 374 mL
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 308 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·143 + 8,6 + 13,8 = 308,4 ≈ 308 mOsm/kg

Risposta

Osm = 308 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: gradiente A–a = 22,23 mmHg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Ossigeno alveolare

PAO₂ = 0,21·713 − 58/0,8 = 149,7 − 72,5 = 77,23 mmHg

Gradiente

A–a = 77,23 − 55 = 22,23 mmHg

Risposta

gradiente A–a = 22,23 mmHg
5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: B = 15

Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.

Assegna il punteggio a ogni sottoscala

percezione sensoriale: completamente limitata → 1
umidità: occasionalmente umida → 3
attività: costretto in poltrona → 2
mobilità: nessuna limitazione → 4
nutrizione: adeguata → 3
frizione e scivolamento: problema potenziale → 2

Somma

Totale di Braden = 1 + 3 + 2 + 4 + 3 + 2 = 15

Risposta

B = 15
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: medio-basso

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 18/min → 0
SpO₂ 88% → 3
in aria ambiente → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 76/min → 0
vigile (A) → 0
T 35,2 °C → 1

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 4
Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

medio-basso

Risposta

medio-basso

Un singolo punteggio di 3 richiede una valutazione urgente anche quando il totale è basso.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Intravenous magnesium sulfate

Perché è questa la risposta

Torsades de pointes is treated with IV magnesium, plus correction of low potassium and stopping drugs that prolong the QT interval. If the patient loses their pulse, defibrillation is needed. Potassium must never be given as an IV bolus.

Risposta

A · Intravenous magnesium sulfate
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · Give intramuscular adrenaline (epinephrine)

Perché è questa la risposta

Anaphylaxis is treated first with intramuscular adrenaline into the anterolateral thigh, repeated after about 5 minutes if needed. It reverses bronchospasm, vasodilation and swelling. Oxygen, IV fluids and lying the patient flat (or sitting if breathing is easier) follow. Antihistamines and steroids are not first-line.

Risposta

D · Give intramuscular adrenaline (epinephrine)

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