Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente respira 13 volte al minuto con un volume corrente di 450 mL. Lo spazio morto anatomico è 120 mL. Trova la ventilazione alveolare V̇A in L/min.
VT 450 mL13/minVD 120 mL
V̇A = L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola con una capacità idrica di 10 L è riempita a 172 bar e funziona a 6 L/min. Il volume di gas è circa la capacità idrica × la pressione. In questo esercizio la bombola viene cambiata a 20 bar. Quanti minuti t passano prima che debba essere cambiata? Arrotonda per difetto al minuto intero.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 35 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 67/min e una pressione arteriosa di 122/73 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.
HR 67/minBP 122/73 mmHg
SI =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 30/min, SpO₂ 97% in aria ambiente, pressione arteriosa 136/82 mmHg, polso 82/min, vigile, temperatura 36,1 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.
RR 30SpO₂ 97%ariaSBP 136HR 82AT 36,1 °C
1basso
2medio-basso
3medio
4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Which exercise advice is recommended for intermittent claudication?
AComplete bed rest until the leg pain has gone for at least a month
BSupervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
CStopping walking at the very first twinge of pain each time
DWalking only on days when the legs feel warm and painless
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
After positive end-expiratory pressure (PEEP) is increased on a ventilated patient, the blood pressure falls. What is the most likely reason?
APEEP causes immediate blood loss from the alveolar capillaries
BPEEP directly weakens the heart muscle and its contraction
CPEEP lowers the blood oxygen level
DHigher chest pressure reduces venous return to the heart
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: V̇A = 4,29 L/min
Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).
Parte alveolare di un respiro
450 − 120 = 330 mL
Ventilazione alveolare
V̇A = 330·13 = 4290 mL/min = 4,29 L/min
Risposta
V̇A = 4,29 L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: t = 253 min
Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).
Gas utilizzabile
10·(172 − 20) = 1520 L
Duration
1520/6 = 253,3 min → t = 253 min
Risposta
t = 253 min
Sono circa 4 h 13 min.
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 307 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·128 + 32,8 + 17,7 = 306,5 ≈ 307 mOsm/kg
Risposta
Osm = 307 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 45,5 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: SI = 0,55
Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.
Shock index
SI = 67/122 = 0,5492 ≈ 0,55
Risposta
SI = 0,55
Entro o sotto il consueto 0,5–0,7.
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: medio-basso
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 30/min → 3
SpO₂ 97% → 0
in aria ambiente → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 82/min → 0
vigile (A) → 0
T 36,1 °C → 0
Totale e punteggi rossi
NEWS2 = 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3
Almeno un parametro vale 3.
Gruppo di rischio
medio-basso
Risposta
medio-basso
Un singolo punteggio di 3 richiede una valutazione urgente anche quando il totale è basso.
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Supervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
Perché è questa la risposta
Supervised exercise programmes, walking to near-maximal claudication pain, resting and repeating for about 30 minutes several times a week, improve walking distance. With smoking cessation, an antiplatelet and a statin, this is first-line management.
Risposta
B · Supervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Higher chest pressure reduces venous return to the heart
Perché è questa la risposta
PEEP keeps alveoli open and improves oxygenation, but higher intrathoracic pressure impedes venous return, reducing preload and cardiac output, especially in hypovolaemic patients. The team may give fluid or adjust PEEP. High pressures also risk barotrauma.
Risposta
D · Higher chest pressure reduces venous return to the heart