Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 99 mmHg (13,2 kPa) con ossigeno al 80% e una PEEP di 6 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 99 mmHg (13,2 kPa)FiO₂ 80%PEEP 6 cmH₂O
1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola con una capacità idrica di 10 L è riempita a 194 bar e funziona a 8 L/min. Il volume di gas è circa la capacità idrica × la pressione. In questo esercizio la bombola viene cambiata a 20 bar. Quanti minuti t passano prima che debba essere cambiata? Arrotonda per difetto al minuto intero.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 134, Cl⁻ 106, HCO₃⁻ 18 mmol/L e albumina 29 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: leggermente limitata; umidità: occasionalmente umida; attività: cammina occasionalmente; mobilità: nessuna limitazione; nutrizione: probabilmente inadeguata; frizione e scivolamento: nessun problema evidente. Trova il totale di Braden B.
6–23
B =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un adulto pesa 104 kg ed è alto 198 cm. Calcola il BMI e clicca sulla categoria di peso OMS.
104 kg198 cm
1sottopeso
2normopeso
3sovrappeso
4obesità di classe I
5obesità di classe II
6obesità di classe III
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Why is intravenous furosemide given slowly rather than as a rapid push of a large dose?
ARapid doses cause severe constipation
BRapid doses cause the potassium level to rise
CSlow injection makes the urine output larger
DRapid high doses can damage hearing
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient regains a pulse after a ventricular fibrillation arrest that was probably caused by a heart attack. Which investigation is most urgent?
AAn abdominal ultrasound
BA 12-lead ECG
CA lumbar puncture
DSpirometry
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: moderato
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 99/0,8 = 123,8 mmHg
Gravità secondo Berlino
moderato
Risposta
moderato
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: t = 217 min
Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).
Gas utilizzabile
10·(194 − 20) = 1740 L
Duration
1740/8 = 217,5 min → t = 217 min
Risposta
t = 217 min
Sono circa 3 h 37 min.
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 12,75 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 134 − (106 + 18) = 10
Correzione per l’albumina
10 + 0,25·(40 − 29) = 12,75 mmol/L
Risposta
AGc = 12,75 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: B = 18
Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.
Assegna il punteggio a ogni sottoscala
percezione sensoriale: leggermente limitata → 3
umidità: occasionalmente umida → 3
attività: cammina occasionalmente → 3
mobilità: nessuna limitazione → 4
nutrizione: probabilmente inadeguata → 2
frizione e scivolamento: nessun problema evidente → 3
Somma
Totale di Braden = 3 + 3 + 3 + 4 + 2 + 3 = 18
Risposta
B = 18
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: sovrappeso
Indice di massa corporea: BMI = peso (kg)/altezza (m)², con l’altezza convertita prima in metri. Con libbre e pollici, BMI = 703 × peso (lb)/altezza (in)². Categorie OMS per gli adulti: sotto 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25,0–29,9 sovrappeso, 30,0–34,9 obesità di classe I, 35,0–39,9 obesità di classe II e 40 o più obesità di classe III.
BMI
BMI = 104/1,98² = 26,53
Categoria
sovrappeso
Risposta
sovrappeso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Rapid high doses can damage hearing
Perché è questa la risposta
High plasma levels of loop diuretics can cause tinnitus and hearing loss (ototoxicity), especially with fast injection, renal impairment or other ototoxic drugs such as aminoglycosides. Large IV doses are therefore given slowly.
Risposta
D · Rapid high doses can damage hearing
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · A 12-lead ECG
Perché è questa la risposta
After return of spontaneous circulation, a 12-lead ECG looks for STEMI, which needs urgent coronary angiography and PCI. Post-resuscitation care also aims for normal oxygen and CO₂ levels, blood pressure support, glucose control and avoiding fever.