Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 54 mmHg (7,2 kPa) con ossigeno al 90% e una PEEP di 14 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 54 mmHg (7,2 kPa)FiO₂ 90%PEEP 14 cmH₂O
1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 118 g/L, SaO₂ 98%, PaO₂ 100 mmHg (13,3 kPa) e una gittata cardiaca di 3,3 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trova il trasporto di ossigeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 in mL/min.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 146, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 17 mmol/L e albumina 26 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 30/min, SpO₂ 95% in aria ambiente, pressione arteriosa 150/90 mmHg, polso 40/min, da poco confuso, temperatura 35,8 °C. Qual è il punteggio totale NEWS2?
RR 30SpO₂ 95%ariaSBP 150HR 40CT 35,8 °C
NEWS2 =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un adulto pesa 100 kg ed è alto 191 cm. Calcola il BMI e clicca sulla categoria di peso OMS.
100 kg191 cm
1sottopeso
2normopeso
3sovrappeso
4obesità di classe I
5obesità di classe II
6obesità di classe III
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A patient uses a glyceryl trinitrate (nitroglycerin) patch for angina. Why is it usually removed for several hours each day?
AA nitrate-free interval prevents tolerance
BIt lowers the risk of a high potassium level
CThe patch works only during the night
DThe skin needs a break to absorb a larger dose
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Tre settimane dopo un infarto del miocardio, un paziente ha febbre, dolore toracico pleuritico che migliora piegandosi in avanti e uno sfregamento pericardico. Quale condizione è più probabile?
ASindrome post-infartuale (di Dressler)
BInsufficienza ventricolare sinistra acuta
CDissecazione aortica acuta
DUn nuovo STEMI in un'altra arteria
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: grave
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 54/0,9 = 60 mmHg
Gravità secondo Berlino
grave
Risposta
grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: DO₂ = 521,3 mL/min
Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.
Contenuto di ossigeno
118 g/L = 11,8 g/dL
CaO₂ = 1,34·11,8·0,98 + 0,003·100 = 15,8 mL/dL
Trasporto di ossigeno
DO₂ = 15,8·3,3·10 = 521,3 mL/min
Risposta
DO₂ = 521,3 mL/min
Un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,1 = 27,85 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 21,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 146 − (111 + 17) = 18
Correzione per l’albumina
18 + 0,25·(40 − 26) = 21,5 mmol/L
Risposta
AGc = 21,5 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: NEWS2 = 11
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 30/min → 3
SpO₂ 95% → 1
in aria ambiente → 0
SBP 150 mmHg → 0
HR 40/min → 3
da poco confuso (C) → 3
T 35,8 °C → 1
Somma
NEWS2 = 3 + 1 + 0 + 0 + 3 + 3 + 1 = 11
Risposta
NEWS2 = 11
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: sovrappeso
Indice di massa corporea: BMI = peso (kg)/altezza (m)², con l’altezza convertita prima in metri. Con libbre e pollici, BMI = 703 × peso (lb)/altezza (in)². Categorie OMS per gli adulti: sotto 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25,0–29,9 sovrappeso, 30,0–34,9 obesità di classe I, 35,0–39,9 obesità di classe II e 40 o più obesità di classe III.
BMI
BMI = 100/1,91² = 27,41
Categoria
sovrappeso
Risposta
sovrappeso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · A nitrate-free interval prevents tolerance
Perché è questa la risposta
Continuous nitrate use leads to tolerance within days. A daily nitrate-free period (often overnight, when angina is least likely) keeps the drug effective. Patients are taught to rotate patch sites.
Risposta
A · A nitrate-free interval prevents tolerance
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Sindrome post-infartuale (di Dressler)
Perché è questa la risposta
La sindrome di Dressler è una pericardite immunomediata che compare settimane dopo un infarto, con febbre, dolore pleuritico che si allevia stando seduti in avanti e uno sfregamento. Oggi è poco frequente nell'era della riperfusione. Un nuovo infarto causa dolore ischemico non modificato dalla postura; la dissecazione causa un dolore lacerante irradiato alla schiena.