Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 131 mmHg (17,5 kPa) con ossigeno al 35% e una PEEP di 5 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 131 mmHg (17,5 kPa)FiO₂ 35%PEEP 5 cmH₂O
1sopra 300
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente in ossigenoterapia nasale ad alto flusso ha una SpO₂ del 92% con FiO₂ 0,9 e una frequenza respiratoria di 28/min. Trova l’indice ROX ROX = (SpO₂/FiO₂)/FR, con SpO₂ in percentuale e FiO₂ come frazione. Arrotonda a due decimali.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 139, Cl⁻ 88 e HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapporto delta =
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 28/min, SpO₂ 97% in ossigeno supplementare, pressione arteriosa 84/50 mmHg, polso 110/min, vigile, temperatura 37,5 °C. Qual è il punteggio totale NEWS2?
RR 28SpO₂ 97%O₂SBP 84HR 110AT 37,5 °C
NEWS2 =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un adulto pesa 47 kg ed è alto 152 cm. Calcola il BMI e clicca sulla categoria di peso OMS.
47 kg152 cm
1sottopeso
2normopeso
3sovrappeso
4obesità di classe I
5obesità di classe II
6obesità di classe III
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Secondo le linee guida attuali, quando va somministrato ossigeno a un paziente con sindrome coronarica acuta?
AMai, perché l'ossigeno danneggia il muscolo cardiaco
BSolo quando la SpO₂ è sotto l'intervallo target
CSempre a 15 L/min, qualunque sia la saturazione
DSolo dopo che è disponibile il risultato della troponina
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Tre settimane dopo un infarto del miocardio, un paziente ha febbre, dolore toracico pleuritico che migliora piegandosi in avanti e uno sfregamento pericardico. Quale condizione è più probabile?
ASindrome post-infartuale (di Dressler)
BInsufficienza ventricolare sinistra acuta
CDissecazione aortica acuta
DUn nuovo STEMI in un'altra arteria
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: sopra 300
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 131/0,35 = 374,3 mmHg
Gravità secondo Berlino
sopra 300
Risposta
sopra 300
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: ROX = 3,65
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
SpO₂/FiO₂
92/0,9 = 102,2
ROX
ROX = 102,2/28 = 3,651 ≈ 3,65
Risposta
ROX = 3,65
Inferiore a 4,88: negli studi un ROX basso era associato a una maggiore probabilità di necessitare l’intubazione.
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|65 − 40| = 25 mmHg → 2,5 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,5 = 26,5 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,5 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 2,5
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 139 − (88 + 14) = 37
Rapporto delta
(37 − 12)/(24 − 14) = 25/10 = 2,5
Risposta
rapporto delta = 2,5
Sopra 2: un’alcalosi metabolica associata.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: NEWS2 = 9
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 28/min → 3
SpO₂ 97% → 0
in ossigenoterapia → 2
SBP 84 mmHg → 3
HR 110/min → 1
vigile (A) → 0
T 37,5 °C → 0
Somma
NEWS2 = 3 + 0 + 2 + 3 + 1 + 0 + 0 = 9
Risposta
NEWS2 = 9
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: normopeso
Indice di massa corporea: BMI = peso (kg)/altezza (m)², con l’altezza convertita prima in metri. Con libbre e pollici, BMI = 703 × peso (lb)/altezza (in)². Categorie OMS per gli adulti: sotto 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25,0–29,9 sovrappeso, 30,0–34,9 obesità di classe I, 35,0–39,9 obesità di classe II e 40 o più obesità di classe III.
BMI
BMI = 47/1,52² = 20,34
Categoria
normopeso
Risposta
normopeso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Solo quando la SpO₂ è sotto l'intervallo target
Perché è questa la risposta
L'ossigeno ad alto flusso di routine nei pazienti non ipossiemici non offre alcun beneficio e può aumentare l'estensione dell'infarto. L'ossigeno si somministra quando la saturazione scende sotto il target (per esempio sotto il 90% in alcune linee guida, sotto il 94% in altre).
Risposta
B · Solo quando la SpO₂ è sotto l'intervallo target
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Sindrome post-infartuale (di Dressler)
Perché è questa la risposta
La sindrome di Dressler è una pericardite immunomediata che compare settimane dopo un infarto, con febbre, dolore pleuritico che si allevia stando seduti in avanti e uno sfregamento. Oggi è poco frequente nell'era della riperfusione. Un nuovo infarto causa dolore ischemico non modificato dalla postura; la dissecazione causa un dolore lacerante irradiato alla schiena.