Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
60 s530 mLf = 30/min · V̇A = ?VD​ = 140 mL

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente respira 30 volte al minuto con un volume corrente di 530 mL. Lo spazio morto anatomico è 140 mL. Trova la ventilazione alveolare V̇A in L/min.

VT 530 mL30/minVD 140 mL
V̇A = L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
PaO₂ 16,3 kPa · FiO₂ 0,45 · PEEP 00100200300400500P/F (mmHg)sopra 300: nessun grado di ARDSlievemoderatogravenon classificabile: PEEP inferiore a 5

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 16,3 kPa con ossigeno al 45% tramite maschera facciale, senza PEEP né CPAP. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 16,3 kPaFiO₂ 45%PEEP 0 cmH₂O
  1. 1sopra 300: nessun grado di ARDS
  2. 2lieve
  3. 3moderato
  4. 4grave
  5. 5non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia
pH7,357,457,36PaCO₂mmHg354522HCO₃⁻mmol/L222612non compensataparzialmente compensatacompletamente compensata

Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) e HCO₃⁻ 12 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.

pH 7,36PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1non compensata
  2. 2parzialmente compensata
  3. 3completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 139, Cl⁻ 109, HCO₃⁻ 21 mmol/L e albumina 23 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 109 mmol/LHCO₃⁻ 21 mmol/Lalbumina 23 g/L
AGc = mmol/L
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
H? / 25+D? / 15+Aid? / 30+IV? / 20+G? / 20+MS? / 15Σ?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Morse per il rischio di caduta: anamnesi di cadute negli ultimi 3 mesi: sì; diagnosi secondaria: no; ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistito da un infermiere; terapia EV o catetere venoso con tappo: no; andatura: normale, riposo a letto o sedia a rotelle; stato mentale: sopravvaluta o dimentica i propri limiti. Trova il totale di Morse MFS.

0–125
MFS =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
sottopesonormopesosovrappesoobesità di classe Iobesità di classe IIobesità di classe III

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un adulto pesa 149 kg ed è alto 170 cm. Calcola il BMI e clicca sulla categoria di peso OMS.

149 kg170 cm
  1. 1sottopeso
  2. 2normopeso
  3. 3sovrappeso
  4. 4obesità di classe I
  5. 5obesità di classe II
  6. 6obesità di classe III
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Il liquido in un drenaggio toracico ha smesso di oscillare. Che cosa può significare?

  1. ASi è sviluppato un nuovo pneumotorace sull'altro lato
  2. BIl livello d'acqua nella camera è ora troppo alto per muoversi
  3. CIl sistema di drenaggio ha iniziato a drenare l'addome
  4. DIl polmone si è riespanso, oppure il tubo è piegato od ostruito
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

An older ex-smoker has a dry cough and worsening breathlessness over a year, finger clubbing and fine "Velcro-like" crackles at both bases at the end of inspiration. Which condition is most likely?

  1. AIdiopathic pulmonary fibrosis
  2. BSpontaneous pneumothorax
  3. CCommunity-acquired pneumonia
  4. DAn acute asthma attack

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: V̇A = 11,7 L/min

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Parte alveolare di un respiro

530 − 140 = 390 mL

Ventilazione alveolare

V̇A = 390·30 = 11700 mL/min = 11,7 L/min

Risposta

V̇A = 11,7 L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: non classificabile: PEEP inferiore a 5

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 0 < 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

16,3·7,5 = 122,3 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 122,3/0,45 = 271,7 mmHg

Gravità secondo Berlino

non classificabile: PEEP inferiore a 5

Risposta

non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: completamente compensata

Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.

ROME, valore per valore

pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 22 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: basso (22–26)

Compensazione

Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 24–28 mmHg, quindi il valore misurato di 22 mmHg indica un’alcalosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.

completamente compensata

Risposta

completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AGc = 13,25 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 139 − (109 + 21) = 9

Correzione per l’albumina

9 + 0,25·(40 − 23) = 13,25 mmol/L

Risposta

AGc = 13,25 mmol/L

Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: MFS = 40

Scala di Morse per il rischio di caduta: sei voci. Anamnesi di cadute: no 0, sì 25. Diagnosi secondaria: no 0, sì 15. Ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistenza di un infermiere 0; stampelle, bastone o girello 15; si appoggia ai mobili 30. Terapia EV o catetere venoso con tappo: no 0, sì 20. Andatura: normale, riposo a letto o sedia a rotelle 0; debole 10; compromessa 20. Stato mentale: conosce i propri limiti 0; sopravvaluta o dimentica i propri limiti 15. Il totale va da 0 a 125. Le soglie di rischio differiscono da un ospedale all’altro; un insieme comune è 0–24 basso, 25–44 moderato e 45 o più alto.

Assegna il punteggio a ogni voce

anamnesi di cadute negli ultimi 3 mesi: sì → 25
diagnosi secondaria: no → 0
ausilio per la deambulazione: nessuno, riposo a letto o assistito da un infermiere → 0
terapia EV o catetere venoso con tappo: no → 0
andatura: normale, riposo a letto o sedia a rotelle → 0
stato mentale: sopravvaluta o dimentica i propri limiti → 15

Somma

Totale di Morse = 25 + 0 + 0 + 0 + 0 + 15 = 40

Risposta

MFS = 40
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: obesità di classe III

Indice di massa corporea: BMI = peso (kg)/altezza (m)², con l’altezza convertita prima in metri. Con libbre e pollici, BMI = 703 × peso (lb)/altezza (in)². Categorie OMS per gli adulti: sotto 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25,0–29,9 sovrappeso, 30,0–34,9 obesità di classe I, 35,0–39,9 obesità di classe II e 40 o più obesità di classe III.

BMI

BMI = 149/1,7² = 51,56

Categoria

obesità di classe III

Risposta

obesità di classe III
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · Il polmone si è riespanso, oppure il tubo è piegato od ostruito

Perché è questa la risposta

La scomparsa dell'oscillazione può verificarsi quando il polmone si riespande completamente e sigilla il tubo, ma anche quando il tubo è piegato, coagulato o il paziente vi è sdraiato sopra. Si valutano il paziente e il tubo e si segnala.

Risposta

D · Il polmone si è riespanso, oppure il tubo è piegato od ostruito
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Idiopathic pulmonary fibrosis

Perché è questa la risposta

Idiopathic pulmonary fibrosis causes progressive breathlessness, a dry cough, clubbing and fine end-inspiratory crackles. Spirometry shows a restrictive pattern and CT shows fibrosis. Treatment includes antifibrotic drugs, pulmonary rehabilitation, oxygen and palliative care.

Risposta

A · Idiopathic pulmonary fibrosis

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