Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 124 mmHg (16,5 kPa) con ossigeno al 80% e una PEEP di 10 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 124 mmHg (16,5 kPa)FiO₂ 80%PEEP 10 cmH₂O
1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una donna ventilata è alta 181 cm e pesa 122 kg. La ventilazione protettiva polmonare è impostata a 6 mL per kg di peso corporeo predetto. Usando PBW = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trova il volume corrente VT al mL più vicino.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 145, Cl⁻ 101 e HCO₃⁻ 12 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 101 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/L
rapporto delta =
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 74/min e una pressione arteriosa di 79/51 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.
HR 74/minBP 79/51 mmHg
SI =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 14/min, SpO₂ 86% in aria ambiente, pressione arteriosa 124/74 mmHg, polso 76/min, vigile, temperatura 36,9 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.
RR 14SpO₂ 86%ariaSBP 124HR 76AT 36,9 °C
1basso
2medio-basso
3medio
4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Perché ai pazienti con BPCO grave si consiglia di fare pasti piccoli e frequenti?
ALo stomaco pieno limita il diaframma e mangiare è faticoso
BI pasti frequenti prevengono direttamente le infezioni toraciche
CI pasti piccoli riducono la frequenza d'uso degli inalatori
DI pasti abbondanti fanno restringere permanentemente le vie aeree
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Dopo un cateterismo cardiaco per via radiale, quale valutazione è più importante?
ADimensione e reazione delle pupille alla luce ogni 15 minuti
BCircolo, sensibilità e movimento della mano, e il sito di accesso
CPeso specifico delle urine ogni quattro ore
DRumori intestinali e circonferenza addominale ogni ora dopo l'esame
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: moderato
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 124/0,8 = 155 mmHg
Gravità secondo Berlino
moderato
Risposta
moderato
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: VT = 429 mL
Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).
Peso corporeo predetto
PBW = 45,5 + 0,91·(181 − 152,4) = 71,53 kg
Volume corrente
VT = 6·71,53 = 429,2 ≈ 429 mL
Risposta
VT = 429 mL
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 33,8 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|68 − 40| = 28 mmHg → 2,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 33,8 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,667
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 145 − (101 + 12) = 32
Rapporto delta
(32 − 12)/(24 − 12) = 20/12 = 1,667
Risposta
rapporto delta = 1,667
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: SI = 0,94
Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.
Shock index
SI = 74/79 = 0,9367 ≈ 0,94
Risposta
SI = 0,94
Sopra il consueto 0,5–0,7.
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: medio-basso
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.
Assegna il punteggio a ogni parametro
RR 14/min → 0
SpO₂ 86% → 3
in aria ambiente → 0
SBP 124 mmHg → 0
HR 76/min → 0
vigile (A) → 0
T 36,9 °C → 0
Totale e punteggi rossi
NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3
Almeno un parametro vale 3.
Gruppo di rischio
medio-basso
Risposta
medio-basso
Un singolo punteggio di 3 richiede una valutazione urgente anche quando il totale è basso.
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Lo stomaco pieno limita il diaframma e mangiare è faticoso
Perché è questa la risposta
Molte persone con BPCO grave perdono peso perché respirare consuma molta energia e i pasti abbondanti causano gonfiore e mancanza di respiro. Pasti piccoli e ricchi di nutrienti aiutano a mantenere peso e forza muscolare.
Risposta
A · Lo stomaco pieno limita il diaframma e mangiare è faticoso
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Circolo, sensibilità e movimento della mano, e il sito di accesso
Perché è questa la risposta
Dopo un accesso radiale si controllano il dispositivo di compressione e il sito di puntura per sanguinamento o ematoma, e la mano per colore, temperatura, riempimento capillare, sensibilità e movimento. L'occlusione dell'arteria radiale e la sindrome compartimentale dell'avambraccio sono possibili complicanze.
Risposta
B · Circolo, sensibilità e movimento della mano, e il sito di accesso