Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Hb124 g/LSaO₂97%PaO₂94 mmHgCaO₂?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 124 g/L, SaO₂ 97% e PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa). Trova il contenuto arterioso di ossigeno CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) in mL di O₂/dL.

Hb 124 g/LSaO₂ 97%PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Hb115 g/LSaO₂96%PaO₂85 mmHgCaO₂mL/dL× CO3,2 L/minDO₂?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 115 g/L, SaO₂ 96%, PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa) e una gittata cardiaca di 3,2 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trova il trasporto di ossigeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 in mL/min.

Hb 115 g/LSaO₂ 96%PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa)CO 3,2 L/min
DO₂ = mL/min
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 128 mmol/L, glucosio 33 mmol/L e urea 17 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 128 mmol/Lglucosio 33 mmol/Lurea 17 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 100, HCO₃⁻ 19 mmol/L e albumina 22 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 100 mmol/LHCO₃⁻ 19 mmol/Lalbumina 22 g/L
AGc = mmol/L
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
E1 / 4+V2 / 5+M? / 6GCS 5?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una cartella di esercitazione riporta GCS 5, con E1 e V2. Quale punteggio motorio M è stato registrato e quale risposta descrive? Indica il numero.

GCS 5E1V2
M =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1bassomedio-bassomedioalto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 18/min, SpO₂ 98% in aria ambiente, pressione arteriosa 118/70 mmHg, polso 132/min, vigile, temperatura 37,2 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 18SpO₂ 98%ariaSBP 118HR 132AT 37,2 °C
  1. 1basso
  2. 2medio-basso
  3. 3medio
  4. 4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

How should a patient breathe in when using a dry powder inhaler?

  1. AThrough the nose with the mouthpiece in the mouth
  2. BQuickly and deeply, after breathing out away from the device
  3. CSlowly and gently over about ten seconds
  4. DSeveral times, breathing out into the device between breaths
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

Un paziente in terapia con apixaban per fibrillazione atriale è in programma per un intervento elettivo. Quale affermazione rispecchia la pratica corretta?

  1. ASi sospende per un tempo definito, in base al rischio di sanguinamento e alla funzione renale
  2. BSi sospende due settimane prima dell'intervento e si sostituisce con warfarin
  3. CSi sospende e poi si inverte con vitamina K per via orale
  4. DSi prosegue sempre fino alla mattina dell'intervento

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: CaO₂ = 16,4 mL/dL

Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

Hb in g/dL

124 g/L = 12,4 g/dL

Ossigeno legato

1,34·12,4·0,97 = 16,12 mL/dL

Ossigeno disciolto

0,003·94 = 0,282 mL/dL

Contenuto di ossigeno

CaO₂ = 16,12 + 0,282 = 16,4 mL/dL

Risposta

CaO₂ = 16,4 mL/dL
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: DO₂ = 481,6 mL/min

Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

Contenuto di ossigeno

115 g/L = 11,5 g/dL
CaO₂ = 1,34·11,5·0,96 + 0,003·85 = 15,05 mL/dL

Trasporto di ossigeno

DO₂ = 15,05·3,2·10 = 481,6 mL/min

Risposta

DO₂ = 481,6 mL/min

Un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 306 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·128 + 33 + 17 = 306 ≈ 306 mOsm/kg

Risposta

Osm = 306 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AGc = 20,5 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 135 − (100 + 19) = 16

Correzione per l’albumina

16 + 0,25·(40 − 22) = 20,5 mmol/L

Risposta

AGc = 20,5 mmol/L

Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: M = 2

Scala del coma di Glasgow: somma la migliore risposta in tre aree. Apertura degli occhi E: 4 spontanea, 3 al suono o alla voce, 2 alla pressione, 1 assente. Risposta verbale V: 5 orientata, 4 confusa, 3 parole inappropriate, 2 suoni incomprensibili, 1 assente. Risposta motoria M: 6 obbedisce ai comandi, 5 localizza, 4 flessione normale (ritiro), 3 flessione anomala, 2 estensione, 1 assente. Il totale va da 3 a 15. Dopo un trauma cranico 13–15 si definisce di solito lieve, 9–12 moderato e 3–8 grave.

Punteggio motorio

M = 5 − 1 − 2 = 2
M2: estensione di braccia e gambe (estensione anomala)

Risposta

M = 2
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: medio-basso

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 18/min → 0
SpO₂ 98% → 0
in aria ambiente → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 132/min → 3
vigile (A) → 0
T 37,2 °C → 0

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 = 3
Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

medio-basso

Risposta

medio-basso

Un singolo punteggio di 3 richiede una valutazione urgente anche quando il totale è basso.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Quickly and deeply, after breathing out away from the device

Perché è questa la risposta

Dry powder inhalers have no propellant, so a fast, deep inhalation is needed to disperse the powder. The patient breathes out away from the device first, because moist breath can clump the powder. Very weak or breathless patients may not manage this.

Risposta

B · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Si sospende per un tempo definito, in base al rischio di sanguinamento e alla funzione renale

Perché è questa la risposta

Poiché i DOAC svaniscono in pochi giorni, di solito si sospendono per un periodo definito prima dell'intervento (spesso 1–3 giorni) in base al rischio di sanguinamento della procedura e alla funzione renale; il bridging con eparina in genere non serve. La vitamina K non inverte i DOAC.

Risposta

A · Si sospende per un tempo definito, in base al rischio di sanguinamento e alla funzione renale

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