Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
1050psiDf = 0,16 L/psi6 L/minresiduo 200 psit = ? min

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola di ossigeno di misura D (fattore 0,16 L/psi) indica 1050 psi e funziona a 6 L/min. Mantenendo una pressione residua di sicurezza di 200 psi, quanti minuti t durerà? Arrotonda per difetto al minuto intero.

1050 psif = 0,16 L/psi6 L/min200 psi
t = min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
PaO₂ 8,7 kPa · FiO₂ 0,45 · PEEP 5 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)sopra 300: nessun grado di ARDSlievemoderatogravenon classificabile: PEEP inferiore a 5

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 8,7 kPa con ossigeno al 45% e una PEEP di 5 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 8,7 kPaFiO₂ 45%PEEP 5 cmH₂O
  1. 1sopra 300: nessun grado di ARDS
  2. 2lieve
  3. 3moderato
  4. 4grave
  5. 5non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 150 mmol/L, glucosio 30,9 mmol/L e urea 3,5 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 150 mmol/Lglucosio 30,9 mmol/Lurea 3,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,26PaCO₂mmHg354523HCO₃⁻mmol/L222610compensazione appropriataacidosi respiratoria associataalcalosi respiratoria associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
  1. 1compensazione appropriata
  2. 2acidosi respiratoria associata
  3. 3alcalosi respiratoria associata
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 16/min, SpO₂ 95% in ossigeno supplementare, pressione arteriosa 222/134 mmHg, polso 76/min, vigile, temperatura 36,7 °C. Qual è il punteggio totale NEWS2?

RR 16SpO₂ 95%O₂SBP 222HR 76AT 36,7 °C
NEWS2 =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1bassomedio-bassomedioalto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 14/min, SpO₂ 98% in aria ambiente, pressione arteriosa 106/64 mmHg, polso 140/min, vigile, temperatura 36,3 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 14SpO₂ 98%ariaSBP 106HR 140AT 36,3 °C
  1. 1basso
  2. 2medio-basso
  3. 3medio
  4. 4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

A patient has pneumonia in the right lung only. In which side-lying position will oxygenation usually be best?

  1. AProne with the head down
  2. BLying on the left side, with the healthy lung down
  3. CFlat on the back with no pillows
  4. DLying on the right side, with the affected lung down
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

A smoker has severe shoulder and arm pain, a drooping eyelid, a small pupil and reduced sweating on the same side of the face. What should be suspected?

  1. AA simple migraine
  2. BA frozen shoulder with referred pain to the face
  3. CA stroke affecting the brainstem on the opposite side
  4. DA tumour at the apex of the lung (Pancoast tumour)

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 22 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Litri utilizzabili

(1050 − 200)·0,16 = 136 L

Duration

136/6 = 22,67 min → t = 22 min

Risposta

t = 22 min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: moderato

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 5 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

8,7·7,5 = 65,25 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 65,25/0,45 = 145 mmHg

Gravità secondo Berlino

moderato

Risposta

moderato
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 334 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·150 + 30,9 + 3,5 = 334,4 ≈ 334 mOsm/kg

Risposta

Osm = 334 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: compensazione appropriata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg

Confronta

misurato: 23 mmHg → compensazione appropriata

Risposta

compensazione appropriata
5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: NEWS2 = 6

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 16/min → 0
SpO₂ 95% → 1
in ossigenoterapia → 2
SBP 222 mmHg → 3
HR 76/min → 0
vigile (A) → 0
T 36,7 °C → 0

Somma

NEWS2 = 0 + 1 + 2 + 3 + 0 + 0 + 0 = 6

Risposta

NEWS2 = 6
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: medio-basso

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 14/min → 0
SpO₂ 98% → 0
in aria ambiente → 0
SBP 106 mmHg → 1
HR 140/min → 3
vigile (A) → 0
T 36,3 °C → 0

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 1 + 3 + 0 + 0 = 4
Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

medio-basso

Risposta

medio-basso

Un singolo punteggio di 3 richiede una valutazione urgente anche quando il totale è basso.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Lying on the left side, with the healthy lung down

Perché è questa la risposta

Blood flow goes preferentially to the dependent lung. Placing the healthy lung down matches more blood to the well-ventilated lung, improving oxygenation ("good lung down"). Exceptions include a lung abscess or bleeding, when the affected lung is placed down to protect the healthy one.

Risposta

B · Lying on the left side, with the healthy lung down
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · A tumour at the apex of the lung (Pancoast tumour)

Perché è questa la risposta

A tumour in the lung apex can invade the brachial plexus (shoulder and arm pain) and the sympathetic chain, causing Horner's syndrome (ptosis, miosis, reduced sweating). It is a classic presentation of lung cancer that needs urgent imaging.

Risposta

D · A tumour at the apex of the lung (Pancoast tumour)

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