Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola: min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
Peso corporeo predetto: uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5): lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F: PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta: cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2: 0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente respira 17 volte al minuto con un volume corrente di 460 mL. Lo spazio morto anatomico è 180 mL. Trova la ventilazione alveolare V̇A in L/min.

V_T 460 mL17/minV_D 180 mL

V̇A = L/min

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola con una capacità idrica di 10 L è riempita a 100 bar e funziona a 6 L/min. Il volume di gas è circa la capacità idrica × la pressione. In questo esercizio la bombola viene cambiata a 20 bar. Quanti minuti t passano prima che debba essere cambiata? Arrotonda per difetto al minuto intero.

10 L100 bar6 L/min20 bar

t = min

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 137 mmol/L, glucosio 5,4 mmol/L e urea 8,6 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 137 mmol/Lglucosio 5,4 mmol/Lurea 8,6 mmol/L

Osm = mOsm/kg

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,10, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,10PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L

1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata

5.Punteggi di valutazione clinicaMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 86/min e una pressione arteriosa di 160/88 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.

HR 86/minBP 160/88 mmHg

SI =

6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). L’équipe punta a una pressione arteriosa media di almeno 65 mmHg. La pressione sistolica di un paziente è 83 mmHg. Usando MAP = (PAS + 2·PAD)/3, qual è la pressione diastolica minima DBP che dà ancora una MAP di 65 mmHg?

MAP 65 mmHgSBP 83 mmHg

DBP = mmHg

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Which investigation is most often used to confirm a pulmonary embolism?

ACT pulmonary angiography
BSputum culture
CPeak flow measurement
DAbdominal ultrasound

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

A nurse phones the doctor about a patient with pneumonia whose observations are worsening. Using SBAR, which statement is the clearest "recommendation"?

A"He is 72 and was admitted yesterday with community-acquired pneumonia."
B"His heart rate is 124/min, his BP is 88/50 mmHg and he is confused."
C"I am calling about the patient in bed 6."
D"I think he may have sepsis; please review him within 30 minutes."

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: V̇A = 4,76 L/min

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Parte alveolare di un respiro

460 − 180 = 280 mL

Ventilazione alveolare

V̇A = 280·17 = 4760 mL/min = 4,76 L/min

Risposta

V̇A = 4,76 L/min

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 133 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Gas utilizzabile

10·(100 − 20) = 800 L

Duration

800/6 = 133,3 min → t = 133 min

Risposta

t = 133 min

Sono circa 2 h 13 min.

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 288 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·137 + 5,4 + 8,6 = 288 ≈ 288 mOsm/kg

Risposta

Osm = 288 mOsm/kg

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi respiratoria associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·9 + 8 = 21,5 → 19,5–23,5 mmHg

Confronta

misurato: 30 mmHg → acidosi respiratoria associata

Risposta

acidosi respiratoria associata

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: SI = 0,54

Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.

Shock index

SI = 86/160 = 0,5375 ≈ 0,54

Risposta

SI = 0,54

Entro o sotto il consueto 0,5–0,7.

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: DBP = 56 mmHg

Riarrangia

DBP = (3·MAP − SBP)/2

Sostituisci

DBP = (3·65 − 83)/2 = 112/2 = 56 mmHg

Risposta

DBP = 56 mmHg

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · CT pulmonary angiography

Perché è questa la risposta

CT pulmonary angiography (CTPA) shows filling defects in the pulmonary arteries. It uses iodinated contrast, so renal function and contrast allergy are checked. A ventilation–perfusion (V/Q) scan is an alternative, for example in pregnancy or renal impairment.

Risposta

A · CT pulmonary angiography

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · "I think he may have sepsis; please review him within 30 minutes."

Perché è questa la risposta

In SBAR, the recommendation states clearly what the nurse needs and how quickly, such as a review within a set time. The other statements belong to situation, background and assessment. Structured communication reduces delays in escalation.

Risposta

D · "I think he may have sepsis; please review him within 30 minutes."

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