Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
1500psiHf = 3,14 L/psi8 L/minresiduo 200 psit = ? min

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola di ossigeno di misura H (fattore 3,14 L/psi) indica 1500 psi e funziona a 8 L/min. Mantenendo una pressione residua di sicurezza di 200 psi, quanti minuti t durerà? Arrotonda per difetto al minuto intero.

1500 psif = 3,14 L/psi8 L/min200 psi
t = min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
PaO₂ 14,6 kPa · FiO₂ 0,35 · PEEP 15 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)sopra 300: nessun grado di ARDSlievemoderatogravenon classificabile: PEEP inferiore a 5

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 14,6 kPa con ossigeno al 35% e una PEEP di 15 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 14,6 kPaFiO₂ 35%PEEP 15 cmH₂O
  1. 1sopra 300: nessun grado di ARDS
  2. 2lieve
  3. 3moderato
  4. 4grave
  5. 5non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia
pH7,357,457,20PaCO₂mmHg354564HCO₃⁻mmol/L222624non compensataparzialmente compensatacompletamente compensata

Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,20, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.

pH 7,20PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1non compensata
  2. 2parzialmente compensata
  3. 3completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,08PaCO₂mmHg354542HCO₃⁻mmol/L222612compensazione appropriataacidosi respiratoria associataalcalosi respiratoria associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,08, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,08PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1compensazione appropriata
  2. 2acidosi respiratoria associata
  3. 3alcalosi respiratoria associata
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
157102SBPDBPmmHgHR 88/min · SI = ?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 88/min e una pressione arteriosa di 157/102 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.

HR 88/minBP 157/102 mmHg
SI =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
non a rischiorischio lieverischio moderatorischio altorischio molto alto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: leggermente limitata; umidità: occasionalmente umida; attività: cammina di frequente; mobilità: molto limitata; nutrizione: adeguata; frizione e scivolamento: problema. Usa le fasce 19–23 non a rischio, 15–18 lieve, 13–14 moderato, 10–12 alto e 9 o meno molto alto. Clicca sul livello di rischio.

  1. 1non a rischio
  2. 2rischio lieve
  3. 3rischio moderato
  4. 4rischio alto
  5. 5rischio molto alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

A patient with stable angina is afraid nicotine patches will harm their heart. Which reply is most accurate?

  1. ANicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
  2. BNicotine patches are much more harmful to the heart than cigarettes
  3. CPeople with angina must stop smoking without any help
  4. DNicotine replacement only works if smoking continues
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

Un paziente con arteriopatia periferica nota ha improvvisamente un piede freddo, bianco e dolente, senza polsi e con le dita intorpidite. Qual è la priorità?

  1. AApplicare una benda compressiva per migliorare la circolazione
  2. BIncoraggiare a camminare per aprire il circolo collaterale
  3. CAllertare subito come emergenza; tenere la gamba orizzontale, senza calore
  4. DSollevare la gamba su cuscini e scaldare il piede con una borsa dell'acqua calda

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 510 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Litri utilizzabili

(1500 − 200)·3,14 = 4082 L

Duration

4082/8 = 510,3 min → t = 510 min

Risposta

t = 510 min

Sono circa 8 h 30 min.

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: sopra 300: nessun grado di ARDS

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 15 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

14,6·7,5 = 109,5 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 109,5/0,35 = 312,9 mmHg

Gravità secondo Berlino

sopra 300: nessun grado di ARDS

Risposta

sopra 300: nessun grado di ARDS
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: non compensata

Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.

ROME, valore per valore

pH 7,20: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 64 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)

Compensazione

non compensata

Risposta

non compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi respiratoria associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg

Confronta

misurato: 42 mmHg → acidosi respiratoria associata

Risposta

acidosi respiratoria associata
5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: SI = 0,56

Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.

Shock index

SI = 88/157 = 0,5605 ≈ 0,56

Risposta

SI = 0,56

Entro o sotto il consueto 0,5–0,7.

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: rischio lieve

Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.

Assegna il punteggio a ogni sottoscala

percezione sensoriale: leggermente limitata → 3
umidità: occasionalmente umida → 3
attività: cammina di frequente → 4
mobilità: molto limitata → 2
nutrizione: adeguata → 3
frizione e scivolamento: problema → 1

Somma

Totale di Braden = 3 + 3 + 4 + 2 + 3 + 1 = 16

Livello di rischio

16 → rischio lieve

Risposta

rischio lieve
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Nicotine replacement is much safer than smoking and is recommended

Perché è questa la risposta

Nicotine replacement delivers nicotine without carbon monoxide, tar and other toxins and is considered safe in stable heart disease. Combining a patch with a short-acting form and behavioural support gives the best chance of quitting.

Risposta

A · Nicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: C · Allertare subito come emergenza; tenere la gamba orizzontale, senza calore

Perché è questa la risposta

Dolore (pain), pallore, assenza di polsi (pulselessness), parestesie, paralisi e arto gelido (perishingly cold) indicano un'ischemia acuta dell'arto, di solito da embolo o trombosi. Serve una rivascolarizzazione entro poche ore per salvare l'arto. Il calore aumenta il fabbisogno metabolico e può ustionare, l'elevazione riduce il flusso arterioso e la compressione è dannosa.

Risposta

C · Allertare subito come emergenza; tenere la gamba orizzontale, senza calore

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