Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola: min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
Peso corporeo predetto: uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5): lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F: PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta: cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2: 0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola di ossigeno di misura H (fattore 3,14 L/psi) indica 850 psi e funziona a 5 L/min. Mantenendo una pressione residua di sicurezza di 200 psi, quanti minuti t durerà? Arrotonda per difetto al minuto intero.

850 psif = 3,14 L/psi5 L/min200 psi

t = min

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una donna ventilata è alta 162 cm e pesa 62 kg. La ventilazione protettiva polmonare è impostata a 4 mL per kg di peso corporeo predetto. Usando PBW = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trova il volume corrente V_T al mL più vicino.

162 cm62 kg4 mL/kg

V_T = mL

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,60, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 20 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.

pH 7,60PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L

1non compensata
2parzialmente compensata
3completamente compensata

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 143, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 15 mmol/L e albumina 25 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AG_c = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 143 mmol/LCl⁻ 111 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/Lalbumina 25 g/L

AG_c = mmol/L

5.Punteggi di valutazione clinicaMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 18/min, SpO₂ 91% in aria ambiente, pressione arteriosa 112/68 mmHg, polso 70/min, vigile, temperatura 37,8 °C. Qual è il punteggio totale NEWS2?

RR 18SpO₂ 91%ariaSBP 112HR 70AT 37,8 °C

NEWS2 =

6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). L’équipe punta a una pressione arteriosa media di almeno 65 mmHg. La pressione sistolica di un paziente è 115 mmHg. Usando MAP = (PAS + 2·PAD)/3, qual è la pressione diastolica minima DBP che dà ancora una MAP di 65 mmHg?

MAP 65 mmHgSBP 115 mmHg

DBP = mmHg

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Un paziente ha dolore toracico centrale e un STEMI all'ECG. Che cosa richiede di solito?

AUn risultato di troponina prima di prendere qualsiasi decisione terapeutica
BBeta-bloccante per via orale e dimissione se il dolore passa
CRicovero e ripetizione dell'ECG il mattino seguente
DRiperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

A patient has sudden severe chest pain spreading to the back between the shoulder blades. Which finding most supports aortic dissection rather than myocardial infarction?

AA large difference in blood pressure between the arms
BA heart rate of 104/min and a respiratory rate of 22/min
CSweating, nausea and pallor that started with the pain
DPain that started at rest

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 408 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Litri utilizzabili

(850 − 200)·3,14 = 2041 L

Duration

2041/5 = 408,2 min → t = 408 min

Risposta

t = 408 min

Sono circa 6 h 48 min.

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: V_T = 217 mL

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Peso corporeo predetto

PBW = 45,5 + 0,91·(162 − 152,4) = 54,24 kg

Volume corrente

V_T = 4·54,24 = 216,9 ≈ 217 mL

Risposta

V_T = 217 mL

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: parzialmente compensata

Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.

ROME, valore per valore

pH 7,60: alcalemia (sopra 7,45)

PaCO₂ 21 mmHg: basso (35–45)

HCO₃⁻ 20 mmol/L: basso (22–26)

Compensazione

parzialmente compensata

Risposta

parzialmente compensata

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AG_c = 20,75 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 143 − (111 + 15) = 17

Correzione per l’albumina

17 + 0,25·(40 − 25) = 20,75 mmol/L

Risposta

AG_c = 20,75 mmol/L

Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: NEWS2 = 3

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 18/min → 0

SpO₂ 91% → 3

in aria ambiente → 0

SBP 112 mmHg → 0

HR 70/min → 0

vigile (A) → 0

T 37,8 °C → 0

Somma

NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3

Risposta

NEWS2 = 3

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: DBP = 40 mmHg

Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.

Riarrangia

DBP = (3·MAP − SBP)/2

Sostituisci

DBP = (3·65 − 115)/2 = 80/2 = 40 mmHg

Risposta

DBP = 40 mmHg

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · Riperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria

Perché è questa la risposta

Uno STEMI riflette di solito l'occlusione totale di un'arteria coronaria. Serve al più presto una riperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria (o trombolisi se la PCI non può essere eseguita in tempo); "il tempo è muscolo". La decisione si prende sull'ECG e sui sintomi, non sul risultato della troponina.

Risposta

D · Riperfusione d'emergenza, preferibilmente con PCI primaria

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · A large difference in blood pressure between the arms

Perché è questa la risposta

A difference of more than about 20 mmHg in systolic pressure between the arms, a pulse deficit or a new aortic regurgitation murmur suggests dissection. Sweating, tachycardia and rest pain also occur in MI. Thrombolysis and anticoagulants could be disastrous in dissection, so the distinction matters.

Risposta

A · A large difference in blood pressure between the arms

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