Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metodo
Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
2Esercizi
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 98 mmHg (13,1 kPa) con ossigeno al 40% e una PEEP di 6 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.
PaO₂ 98 mmHg (13,1 kPa)FiO₂ 40%PEEP 6 cmH₂O
1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una donna ventilata è alta 181 cm e pesa 93 kg. La ventilazione protettiva polmonare è impostata a 6 mL per kg di peso corporeo predetto. Usando PBW = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trova il volume corrente VT al mL più vicino.
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa) e HCO₃⁻ 33 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Valori di esercizio: Na⁺ 136, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 16 mmol/L e albumina 37 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: molto limitata; umidità: molto umida; attività: cammina occasionalmente; mobilità: molto limitata; nutrizione: probabilmente inadeguata; frizione e scivolamento: problema. Trova il totale di Braden B.
6–23
B =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). A 1 minuto dalla nascita, un neonato di esercizio presenta cute bluastra o pallida su tutto il corpo, nessun battito cardiaco, nessuna risposta alla stimolazione, arti flaccidi senza tono muscolare e assenza di respiro. Assegna il punteggio APGAR e clicca su come viene interpretato.
1rassicurante
2moderatamente anomalo
3basso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Septic shock belongs to which category of shock?
ADistributive shock
BCardiogenic shock
CHypovolaemic shock
DObstructive shock
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
Un paziente con dolore toracico ha sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni II, III e aVF. PA 86/54 mmHg, polmoni liberi e vene del collo distese. Quale farmaco prescritto deve mettere in discussione l'infermiere?
AOssigeno se la SpO₂ scende sotto il target
BUn antiemetico EV
CAspirina 300 mg masticata
DNitroglicerina sublinguale
3Soluzioni
1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: lieve
Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.
Rapporto P/F
P/F = 98/0,4 = 245 mmHg
Gravità secondo Berlino
lieve
Risposta
lieve
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori
Risposta: VT = 429 mL
Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).
Peso corporeo predetto
PBW = 45,5 + 0,91·(181 − 152,4) = 71,53 kg
Volume corrente
VT = 6·71,53 = 429,2 ≈ 429 mL
Risposta
VT = 429 mL
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 61 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 10,75 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 136 − (110 + 16) = 10
Correzione per l’albumina
10 + 0,25·(40 − 37) = 10,75 mmol/L
Risposta
AGc = 10,75 mmol/L
Ancora entro circa 8–12 dopo la correzione.
5.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: B = 12
Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.
Assegna il punteggio a ogni sottoscala
percezione sensoriale: molto limitata → 2
umidità: molto umida → 2
attività: cammina occasionalmente → 3
mobilità: molto limitata → 2
nutrizione: probabilmente inadeguata → 2
frizione e scivolamento: problema → 1
Somma
Totale di Braden = 2 + 2 + 3 + 2 + 2 + 1 = 12
Risposta
B = 12
6.Punteggi di valutazione clinica
Risposta: basso
Punteggio di APGAR: cinque segni, ciascuno con punteggio 0, 1 o 2, valutati a 1 e a 5 minuti dalla nascita. Aspetto (colorito): bluastro o pallido 0, corpo roseo con estremità bluastre 1, roseo su tutto il corpo 2. Polso: assente 0, inferiore a 100/min 1, 100/min o più 2. Grimace (irritabilità riflessa): nessuna 0, smorfia 1, pianto, tosse o starnuto 2. Attività (tono): flaccido 0, una certa flessione 1, movimento attivo 2. Respirazione: assente 0, lenta o irregolare con pianto debole 1, buona con pianto forte 2. Un totale di 7–10 è rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo e 0–3 basso.
Assegna il punteggio a ogni segno
Aspetto: cute bluastra o pallida su tutto il corpo → 0
Polso: 0 → 0
Grimace: nessuna risposta alla stimolazione → 0
Attività: arti flaccidi senza tono muscolare → 0
Respirazione: assenza di respiro → 0
Somma
APGAR = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0
Interpretazione
0 → basso
Risposta
basso
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Distributive shock
Perché è questa la risposta
In distributive shock (septic, anaphylactic, neurogenic), vessels dilate and leak, so blood is maldistributed and pressure falls. Obstructive shock includes PE, tamponade and tension pneumothorax; cardiogenic shock is pump failure; hypovolaemic shock is volume loss.
Risposta
A · Distributive shock
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Nitroglicerina sublinguale
Perché è questa la risposta
Uno STEMI inferiore con ipotensione, aumento della PVG e polmoni liberi suggerisce un infarto ventricolare destro. Questi pazienti dipendono dal precarico e i nitrati possono causare un'ipotensione profonda; una pressione sistolica inferiore a 90 mmHg è già di per sé un motivo per sospenderli. L'aspirina è comunque indicata e la riperfusione urgente è il trattamento definitivo.