Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
1050psiEf = 0,28 L/psi5 L/minresiduo 200 psit = ? min

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una bombola di ossigeno di misura E (fattore 0,28 L/psi) indica 1050 psi e funziona a 5 L/min. Mantenendo una pressione residua di sicurezza di 200 psi, quanti minuti t durerà? Arrotonda per difetto al minuto intero.

1050 psif = 0,28 L/psi5 L/min200 psi
t = min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
PaO₂ 17,3 kPa · FiO₂ 0,6 · PEEP 6 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)sopra 300: nessun grado di ARDSlievemoderatogravenon classificabile: PEEP inferiore a 5

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 17,3 kPa con ossigeno al 60% e una PEEP di 6 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 17,3 kPaFiO₂ 60%PEEP 6 cmH₂O
  1. 1sopra 300: nessun grado di ARDS
  2. 2lieve
  3. 3moderato
  4. 4grave
  5. 5non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia
pH7,357,457,20PaCO₂mmHg354521HCO₃⁻mmol/L22268non compensataparzialmente compensatacompletamente compensata

Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,20, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 8 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.

pH 7,20PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
  1. 1non compensata
  2. 2parzialmente compensata
  3. 3completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 50% mostra PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) e PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.

FiO₂ 50%PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa)
gradiente A–a = mmHg
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
lievemoderatograve

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione dopo un trauma cranico apre gli occhi quando gli si parla, parla in frasi ma è confuso e come migliore risposta motoria mostra: porta una mano nel punto della pressione (localizza). Calcola la GCS e classifica il trauma cranico in base ad essa. Clicca sulla tua risposta.

  1. 1lieve
  2. 2moderato
  3. 3grave
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1bassomedio-bassomedioalto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 20/min, SpO₂ 92% in aria ambiente, pressione arteriosa 84/50 mmHg, polso 64/min, vigile, temperatura 35,5 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 20SpO₂ 92%ariaSBP 84HR 64AT 35,5 °C
  1. 1basso
  2. 2medio-basso
  3. 3medio
  4. 4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Why must intravenous potassium chloride never be given as a rapid push or undiluted?

  1. AA sudden high potassium level can cause cardiac arrest
  2. BIt immediately lowers the blood glucose to dangerous levels
  3. CIt turns into solid crystals inside the vein and blocks it
  4. DIt works only when given by mouth
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

After positive end-expiratory pressure (PEEP) is increased on a ventilated patient, the blood pressure falls. What is the most likely reason?

  1. APEEP directly weakens the heart muscle and its contraction
  2. BPEEP lowers the blood oxygen level
  3. CPEEP causes immediate blood loss from the alveolar capillaries
  4. DHigher chest pressure reduces venous return to the heart

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: t = 47 min

Autonomia della bombola: litri utilizzabili = (pressione manometrica − pressione residua di sicurezza) × fattore della bombola, con la pressione residua di sicurezza di solito 200 psi. Fattori della bombola in L/psi: D 0,16, E 0,28, H (e K) 3,14. Autonomia (min) = litri utilizzabili/flusso (L/min). Arrotonda l’autonomia per difetto, mai per eccesso, così la bombola viene cambiata in tempo. Nei sistemi basati sui bar, il volume di gas è la capacità idrica (L) × la pressione (bar).

Litri utilizzabili

(1050 − 200)·0,28 = 238 L

Duration

238/5 = 47,6 min → t = 47 min

Risposta

t = 47 min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: lieve

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 6 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

17,3·7,5 = 129,8 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 129,8/0,6 = 216,3 mmHg

Gravità secondo Berlino

lieve

Risposta

lieve
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: parzialmente compensata

Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.

ROME, valore per valore

pH 7,20: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 21 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 8 mmol/L: basso (22–26)

Compensazione

parzialmente compensata

Risposta

parzialmente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: gradiente A–a = 218,5 mmHg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Ossigeno alveolare

PAO₂ = 0,5·713 − 52/0,8 = 356,5 − 65 = 291,5 mmHg

Gradiente

A–a = 291,5 − 73 = 218,5 mmHg

Risposta

gradiente A–a = 218,5 mmHg
5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: moderato

Scala del coma di Glasgow: somma la migliore risposta in tre aree. Apertura degli occhi E: 4 spontanea, 3 al suono o alla voce, 2 alla pressione, 1 assente. Risposta verbale V: 5 orientata, 4 confusa, 3 parole inappropriate, 2 suoni incomprensibili, 1 assente. Risposta motoria M: 6 obbedisce ai comandi, 5 localizza, 4 flessione normale (ritiro), 3 flessione anomala, 2 estensione, 1 assente. Il totale va da 3 a 15. Dopo un trauma cranico 13–15 si definisce di solito lieve, 9–12 moderato e 3–8 grave.

Assegna il punteggio a ogni area

E: apre gli occhi quando gli si parla → 3
V: parla in frasi ma è confuso → 4
M: porta una mano nel punto della pressione (localizza) → 5

Somma

GCS = 3 + 4 + 5 = 12

Gravità

GCS 12 → moderato

Risposta

moderato
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: medio

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 20/min → 0
SpO₂ 92% → 2
in aria ambiente → 0
SBP 84 mmHg → 3
HR 64/min → 0
vigile (A) → 0
T 35,5 °C → 1

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 0 + 2 + 0 + 3 + 0 + 0 + 1 = 6
Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

medio

Risposta

medio

Un totale di 5 o più richiede una risposta clinica urgente.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · A sudden high potassium level can cause cardiac arrest

Perché è questa la risposta

Rapid or concentrated IV potassium can cause cardiac arrest. It is given diluted, by infusion, at controlled rates (often with a pump and ECG monitoring for higher rates). Concentrated ampoules are tightly controlled in hospitals because of fatal errors.

Risposta

A · A sudden high potassium level can cause cardiac arrest
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · Higher chest pressure reduces venous return to the heart

Perché è questa la risposta

PEEP keeps alveoli open and improves oxygenation, but higher intrathoracic pressure impedes venous return, reducing preload and cardiac output, especially in hypovolaemic patients. The team may give fluid or adjust PEEP. High pressures also risk barotrauma.

Risposta

D · Higher chest pressure reduces venous return to the heart

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