Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
60 s520 mLf = 15/min · V̇A = ?VD​ = 150 mL

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente respira 15 volte al minuto con un volume corrente di 520 mL. Lo spazio morto anatomico è 150 mL. Trova la ventilazione alveolare V̇A in L/min.

VT 520 mL15/minVD 150 mL
V̇A = L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
PaO₂ 9,1 kPa · FiO₂ 1 · PEEP 5 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)sopra 300lievemoderatogravenon classificabile: PEEP inferiore a 5

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 9,1 kPa con ossigeno al 100% e una PEEP di 5 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 9,1 kPaFiO₂ 100%PEEP 5 cmH₂O
  1. 1sopra 300
  2. 2lieve
  3. 3moderato
  4. 4grave
  5. 5non classificabile: PEEP inferiore a 5
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 129 mmol/L, glucosio 26 mmol/L e urea 24,3 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 129 mmol/Lglucosio 26 mmol/Lurea 24,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,30PaCO₂mmHg354525HCO₃⁻mmol/L222612compensazione appropriataacidosi respiratoria associataalcalosi respiratoria associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,30, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,30PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1compensazione appropriata
  2. 2acidosi respiratoria associata
  3. 3alcalosi respiratoria associata
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di esercitazione viene valutato con la scala di Braden: percezione sensoriale: nessuna limitazione; umidità: raramente umida; attività: costretto in poltrona; mobilità: leggermente limitata; nutrizione: eccellente; frizione e scivolamento: nessun problema evidente. Trova il totale di Braden B.

6–23
B =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1bassomedio-bassomedioalto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 8/min, SpO₂ 88% in aria ambiente, pressione arteriosa 110/66 mmHg, polso 104/min, vigile, temperatura 36,4 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 8SpO₂ 88%ariaSBP 110HR 104AT 36,4 °C
  1. 1basso
  2. 2medio-basso
  3. 3medio
  4. 4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

A patient has a prosthetic heart valve. Which teaching best reduces the risk of infective endocarditis?

  1. AKeep teeth and gums healthy with regular dental check-ups
  2. BAvoid all physical exercise for the rest of their life
  3. CAvoid eating dairy products and raw vegetables
  4. DTake a daily antibiotic tablet indefinitely
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

An older inpatient develops sudden fever, muscle aches and a dry cough during the winter influenza season. Which plan is most appropriate?

  1. ALeave them in the open bay and give a course of antibiotics only
  2. BIsolate only if they develop a rash
  3. CIsolate with droplet precautions, test and expect early antivirals
  4. DWait a week to see whether the symptoms settle before testing

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: V̇A = 5,55 L/min

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Parte alveolare di un respiro

520 − 150 = 370 mL

Ventilazione alveolare

V̇A = 370·15 = 5550 mL/min = 5,55 L/min

Risposta

V̇A = 5,55 L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: grave

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 5 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

9,1·7,5 = 68,25 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 68,25/1 = 68,25 mmHg

Gravità secondo Berlino

grave

Risposta

grave
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 308 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·129 + 26 + 24,3 = 308,3 ≈ 308 mOsm/kg

Risposta

Osm = 308 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: compensazione appropriata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg

Confronta

misurato: 25 mmHg → compensazione appropriata

Risposta

compensazione appropriata
5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: B = 20

Scala di Braden: sei sottoscale per il rischio di lesioni da pressione. Percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità e nutrizione hanno un punteggio da 1 a 4, dal livello peggiore (1) all’assenza di problemi (4); frizione e scivolamento hanno un punteggio da 1 a 3. Il totale va da 6 a 23 e un totale più basso significa un rischio più alto. Fasce comuni: 19–23 non a rischio, 15–18 rischio lieve, 13–14 rischio moderato, 10–12 rischio alto e 9 o meno rischio molto alto.

Assegna il punteggio a ogni sottoscala

percezione sensoriale: nessuna limitazione → 4
umidità: raramente umida → 4
attività: costretto in poltrona → 2
mobilità: leggermente limitata → 3
nutrizione: eccellente → 4
frizione e scivolamento: nessun problema evidente → 3

Somma

Totale di Braden = 4 + 4 + 2 + 3 + 4 + 3 = 20

Risposta

B = 20
6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: alto

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 8/min → 3
SpO₂ 88% → 3
in aria ambiente → 0
SBP 110 mmHg → 1
HR 104/min → 1
vigile (A) → 0
T 36,4 °C → 0

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 3 + 3 + 0 + 1 + 1 + 0 + 0 = 8
Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

alto

Risposta

alto

Un totale di 5 o più richiede una risposta clinica urgente.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Keep teeth and gums healthy with regular dental check-ups

Perché è questa la risposta

Oral bacteria often enter the blood and can settle on prosthetic valves. Good oral hygiene and regular dental care are key. Patients should also report unexplained fever and avoid body piercing or tattoos where possible. Antibiotic prophylaxis policies differ between countries.

Risposta

A · Keep teeth and gums healthy with regular dental check-ups
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: C · Isolate with droplet precautions, test and expect early antivirals

Perché è questa la risposta

Influenza spreads mainly by droplets and contact, so the patient is isolated with droplet precautions and tested. Antivirals such as oseltamivir work best if started early, ideally within 48 hours of symptoms, and are recommended for hospitalised and high-risk patients. Vaccination of staff and patients reduces outbreaks.

Risposta

C · Isolate with droplet precautions, test and expect early antivirals

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