検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
看護師のための検査値：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
臨床薬物動態
- 速度定数と半減期
- k = ln 2/t½ = 0.693/t½
- 一次の減衰
- C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
- 2点の血中濃度
- k = ln(C₁/C₂)/Δt
- 容積とクリアランス
- Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
- 負荷投与量
- LD = Vd·C/(S·F)
- 維持投与速度
- R = CL·Css/(S·F)
- 定常状態の平均
- Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
- 定常状態
- 半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
- 点滴
- C = (R/CL)(1 − e−kt)
- ピークとトラフから求める間隔と投与量
- τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
- Cockcroft–Gault
- CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
- 腎機能による調整
- 投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)
解き方
- 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
- 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
- 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
- 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
- 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。
2演習問題
1.検査値と電解質ふつう
A patient with an upper gastrointestinal bleed has a BUN of 48 mg/dL (urea 17 mmol/L) and a normal creatinine. What is the most likely explanation?
- ADigested blood adds protein, which the liver turns into urea
- BSkeletal muscle is breaking down because of the blood loss
- CThe kidneys have suddenly lost most of their function
- DThe liver has stopped making urea because of the bleeding
2.検査値と電解質むずかしい
At the start of a shift, the nurse reviews four new results. Which patient needs attention first?
- ASodium 119 mEq/L in a patient with new confusion and vomiting
- BGlucose 180 mg/dL (10 mmol/L) after a meal in a patient with diabetes
- CHemoglobin 11.0 g/dL (110 g/L) in a patient with rheumatoid arthritis
- DPotassium 5.2 mEq/L in a patient with stable chronic kidney disease
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.33、PaCO₂ は 78 mmHg (10.4 kPa)、HCO₃⁻ は 40 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。
pH 7.33PaCO₂ 78 mmHg (10.4 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
- 1代償なし
- 2部分代償
- 3完全代償
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 36 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.臨床薬物動態ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 体重 89 kg の患者に、digoxin 錠で負荷投与を行い、mcg/L の 1 の血中濃度に到達させます。分布容積は 7 L/kg で、錠剤のバイオアベイラビリティは F = 0.7 です。経口の負荷投与量の合計 LD を mcg で求めてください。
89 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0.7
LD = mcg
6.臨床薬物動態むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 vancomycin の点滴が、負荷投与なしで 80 mg/h で行われています。患者のクリアランスは 4 L/h、半減期は 8 h です。4 h 後の血中濃度 C はいくつですか。
R = 80 mg/hCL = 4 L/ht½ = 8 ht = 4 h
C = mg/L
7.臨床看護学ふつう
An arterial blood gas shows a low pH, a high PaCO2 and a normal bicarbonate. What does this show?
- ARespiratory acidosis
- BMetabolic alkalosis
- CMetabolic acidosis
- DRespiratory alkalosis
8.臨床看護学むずかしい
心原性ショックと循環血液量減少性ショックを最もよく区別する所見の組み合わせは？
- A頻脈、低血圧、弱くて糸のような末梢脈拍
- B冷たく青白い皮膚
- C尿量の減少
- D頸静脈圧の上昇と肺の断続性ラ音
3溶液
1.検査値と電解質
答え: A · Digested blood adds protein, which the liver turns into urea
これが答えになる理由
Blood in the upper gut is digested, and the absorbed protein is converted to urea, so the BUN rises out of proportion to the creatinine. Reduced kidney blood flow from volume loss can add to the rise.
答え
A · Digested blood adds protein, which the liver turns into urea
2.検査値と電解質
答え: A · Sodium 119 mEq/L in a patient with new confusion and vomiting
これが答えになる理由
Severe hyponatremia with confusion and vomiting suggests cerebral edema and can progress to seizures and coma. The other results are mildly abnormal and expected for those conditions, so they are less urgent.
答え
A · Sodium 119 mEq/L in a patient with new confusion and vomiting
3.動脈血液ガスの解釈
答え: 部分代償
血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。
ROME を値ごとに
pH 7.33: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 78 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: 高 (22–26)
代償
部分代償
答え
部分代償
4.動脈血液ガスの解釈
答え: PaCO₂ = 46.2 mmHg
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
0.7·36 + 21 = 46.2 mmHg
答え
PaCO₂ = 46.2 mmHg
上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。
5.臨床薬物動態
答え: LD = 890 mcg
クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
分布容積
Vd = 7·89 = 623 L
必要な活性薬剤の量
Vd·C = 623·1 = 623 mcg
負荷投与量
LD = 623/(1·0.7) = 890 mcg
答え
LD = 890 mcg
実際には、投与量は扱いやすい量に丸められます。
6.臨床薬物動態
答え: C = 5.858 mg/L
投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
定常状態の血中濃度
Css = 80/4 = 20 mg/L
速度定数
k = 0.693/8 = 0.08664 h⁻¹
指定した時間後の血中濃度
C = 20·(1 − e−0.08664·4) = 5.858 mg/L
答え
C = 5.858 mg/L
7.臨床看護学
答え: A · Respiratory acidosis
これが答えになる理由
A raised PaCO2 with a low pH means the lungs are not removing enough CO2, for example from hypoventilation. A normal bicarbonate suggests it is acute.
答え
A · Respiratory acidosis
8.臨床看護学
答え: D · 頸静脈圧の上昇と肺の断続性ラ音
これが答えになる理由
どちらのタイプも頻脈、低血圧、冷たい皮膚、尿量の減少を起こします。心原性ショックでは、機能しない心臓が静脈うっ血と肺水腫を起こすため、大量の急速輸液でかえって悪化することがあります。
答え
D · 頸静脈圧の上昇と肺の断続性ラ音
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