看護師のための検査値：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床薬物動態

速度定数と半減期
k = ln 2/t½ = 0.693/t½
一次の減衰
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
2点の血中濃度
k = ln(C₁/C₂)/Δt
容積とクリアランス
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
負荷投与量
LD = Vd·C/(S·F)
維持投与速度
R = CL·Css/(S·F)
定常状態の平均
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
定常状態
半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
点滴
C = (R/CL)(1 − e−kt)
ピークとトラフから求める間隔と投与量
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
腎機能による調整
投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)

解き方

  1. 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
  2. 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
  3. 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
  4. 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
  5. 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。

2演習問題

1.検査値と電解質ふつう

Two sets of blood cultures are ordered for a patient with suspected sepsis. How are they best collected?

  1. ABoth from the same site, one minute apart, to save time for the patient
  2. BAfter the first antibiotic dose, so the infusion is not delayed
  3. CFrom two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
  4. DFrom the existing IV line while the infusion continues to run
2.検査値と電解質むずかしい

A health care worker's hepatitis B tests show: HBsAg negative, anti-HBs positive, anti-HBc positive. What does this mean?

  1. ANot immune and never exposed to the virus
  2. BPast infection that has resolved, with immunity
  3. CCurrent chronic hepatitis B infection
  4. DImmunity from vaccination only, never infected
3.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 10 mmol/L の代謝性アシドーシスを示しています。ウィンターの式を使って、期待される PaCO₂（範囲の中心）を mmHg で求めてください。

HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の値：Na⁺ は 140、Cl⁻ は 100、HCO₃⁻ は 20 mmol/L、アルブミンは 37 g/L です。アルブミン補正アニオンギャップ AGc = AG + 0.25·(40 − アルブミン) を求めてください。

Na⁺ 140 mmol/LCl⁻ 100 mmol/LHCO₃⁻ 20 mmol/Lアルブミン 37 g/L
AGc = mmol/L
5.臨床薬物動態ふつう
VCss​ = 12 mg/LR = ? mg/h · S = 0.8CL = 0.035 L/kg/h63 kg

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 体重 63 kg の患者にアミノフィリンを点滴します（塩係数 S = 0.8：アミノフィリンの80%がテオフィリン）。テオフィリンのクリアランスは 0.035 L/kg/h です。定常状態のテオフィリン血中濃度が 12 mg/L になるアミノフィリンの点滴速度 R は mg/h でいくつですか。

63 kgCL = 0.035 L/kg/hCss = 12 mg/LS = 0.8
R = mg/h
6.臨床薬物動態むずかしい
VCss,avg​ = ?1000 mg · q12hCL = 4.5 L/hS = 1 · F = 1

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者が 12 h ごとにバンコマイシンを静注されています。バンコマイシンのクリアランスは 4.5 L/h です。 1回の投与量は vancomycin の 1000 mg です。定常状態の平均血中濃度 Css,avg を求めてください。

CL = 4.5 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 1000 mg
Css,avg = mg/L
7.臨床看護学ふつう

Why is blood pressure monitored closely in a patient with an epidural infusion?

  1. ABlood pressure readings show whether the catheter is infected
  2. BEpidurals always cause severe hypertension that needs regular treatment
  3. CThe epidural pump uses the blood pressure to set the rate
  4. DThe local anaesthetic can block sympathetic nerves and cause hypotension
8.臨床看護学むずかしい

内科病棟の患者が 3 日間下痢をしています。最も適切な感染管理の対応は？

  1. A速やかに隔離し、接触予防策をとり、便検体を提出する
  2. B下痢が 1 週間続くまで何もしない
  3. C資源を節約するため、アルコール手指消毒薬だけを使い手袋は使わない
  4. D個室を空けておくため、患者を大部屋に移す

3溶液

1.検査値と電解質

答え: C · From two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique

これが答えになる理由

Taking cultures from two separate sites helps distinguish true bacteremia (growth in both sets) from skin contamination (growth in only one). The skin is cleaned carefully, the bottle tops are disinfected, and cultures are taken before antibiotics.

答え

C · From two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
2.検査値と電解質

答え: B · Past infection that has resolved, with immunity

これが答えになる理由

The vaccine contains only surface antigen, so vaccination produces anti-HBs alone. A positive anti-HBc shows past or current infection; with HBsAg negative and anti-HBs positive, the infection has cleared and the person is immune.確認に用いた資料: Hepatitis Testing · MedlinePlus (NIH)

答え

B · Past infection that has resolved, with immunity
3.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 23 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

ウィンターの式

PaCO₂ = 1.5·10 + 8 = 23 mmHg
到達距離: 21–25 mmHg

答え

PaCO₂ = 23 mmHg
4.動脈血液ガスの解釈

答え: AGc = 20.75 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 140 − (100 + 20) = 20

アルブミンによる補正

20 + 0.25·(40 − 37) = 20.75 mmol/L

答え

AGc = 20.75 mmol/L

補正後に約 12 を超える：アニオンギャップ高値です。

5.臨床薬物動態

答え: R = 33.07 mg/h

クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。

クリアランス

CL = 0.035·63 = 2.205 L/h

点滴速度

R = CL·Css/S = 2.205·12/0.8 = 33.07 mg/h

答え

R = 33.07 mg/h
6.臨床薬物動態

答え: Css,avg = 18.52 mg/L

投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。

定常状態の平均血中濃度

Css,avg = S·F·D/(CL·τ) = 1·1·1000/(4.5·12) = 18.52 mg/L

答え

Css,avg = 18.52 mg/L
7.臨床看護学

答え: D · The local anaesthetic can block sympathetic nerves and cause hypotension

これが答えになる理由

Epidural local anaesthetic can cause vasodilation and hypotension. Nurses also monitor sedation, respiratory rate, block height, motor function and the catheter site.

答え

D · The local anaesthetic can block sympathetic nerves and cause hypotension
8.臨床看護学

答え: A · 速やかに隔離し、接触予防策をとり、便検体を提出する

これが答えになる理由

原因不明の下痢は、例えば C. difficile やノロウイルスによる感染性のことがあります。遅れずに隔離と検査を行うことで、ほかの患者を守ります。

答え

A · 速やかに隔離し、接触予防策をとり、便検体を提出する

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