検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
看護師のための検査値：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
臨床薬物動態
- 速度定数と半減期
- k = ln 2/t½ = 0.693/t½
- 一次の減衰
- C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
- 2点の血中濃度
- k = ln(C₁/C₂)/Δt
- 容積とクリアランス
- Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
- 負荷投与量
- LD = Vd·C/(S·F)
- 維持投与速度
- R = CL·Css/(S·F)
- 定常状態の平均
- Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
- 定常状態
- 半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
- 点滴
- C = (R/CL)(1 − e−kt)
- ピークとトラフから求める間隔と投与量
- τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
- Cockcroft–Gault
- CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
- 腎機能による調整
- 投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)
解き方
- 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
- 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
- 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
- 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
- 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。
2演習問題
1.検査値と電解質ふつう
多くの標準的な化学療法レジメンの後、血球数は通常いつ最低値（ナディア）に達しますか？
- A治療の約 7–14 日後
- B治療の 1–2 時間以内
- C治療と同じ日
- D治療の約 6 か月後
2.検査値と電解質むずかしい
高用量のデキサメタゾンを使用している患者の白血球数は 15 × 10³/µL で、ほとんどが成熟した好中球で桿状核球はありません。発熱も感染の徴候もありません。最も可能性の高い説明はどれですか？
- Aこの結果だけで確定される新たな白血病
- B好中球を循環血液中に移動させるステロイドの作用
- C遅滞なく抗菌薬を開始すべき確実な敗血症
- Dステロイドは必ず白血球数を下げるため、検査室の誤り
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 78 mmHg (10.4 kPa) です。慢性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 3.5 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。
PaCO₂ 78 mmHg (10.4 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.22、PaCO₂ は 20 mmHg (2.7 kPa)、HCO₃⁻ は 8 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。
pH 7.22PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
- 1適切な代償
- 2呼吸性アシドーシスの合併
- 3呼吸性アルカローシスの合併
5.臨床薬物動態ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者に tobramycin の静注ボーラス 120 mg を投与しました。時間ゼロに外挿した血中濃度は 8 mg/L、半減期は 2.5 h です。 クリアランス CL を L/h で求めてください。
D = 120 mgC₀ = 8 mg/Lt½ = 2.5 h
CL = L/h
6.臨床薬物動態むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の tobramycin の半減期は 2.5 h です。目標はピーク 7 mg/L、トラフ 0.5 mg/L です。急速静注と一次消失を仮定すると、血中濃度がピークからトラフまで低下する投与間隔 τ はいくつですか。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
t½ = 2.5 hCpeak = 7 mg/LCtrough = 0.5 mg/L
τ = h
7.臨床看護学ふつう
経鼻胃管による経腸栄養を受けている患者です。栄養の間、どのような体位にしますか？
- Aベッドの頭側を少なくとも 30 度挙げる
- B完全に平らに寝かせる
- Cゆっくり流すなら、どんな体位でもよい
- D栄養剤が流れるよう、頭を下げて左側臥位にする
8.臨床看護学むずかしい
看護師が、逆流性疾患の患者に指導しています。追加の指導が必要だと分かる発言はどれですか？
- A「ブロックを使って、ベッドの頭側を高くします。」
- B「これから数か月で、少し体重を減らすようにします。」
- C「お酒を控えます。」
- D「薬を飲めば、寝る直前にたくさん食べてもかまいませんね。」
3溶液
1.検査値と電解質
答え: A · 治療の約 7–14 日後
これが答えになる理由
化学療法は分裂中の骨髄細胞を傷つけますが、すでに血液中にある成熟した好中球と血小板はしばらく生き延びるため、血球数は通常、薬剤によって異なりますが、約 7–14 日後にナディアまで低下します。感染と出血のリスクはこの時期に最も高くなります。
答え
A · 治療の約 7–14 日後
2.検査値と電解質
答え: B · 好中球を循環血液中に移動させるステロイドの作用
これが答えになる理由
コルチコステロイドは、辺縁にとどまっている好中球を放出し、血液からの移行を遅らせることで好中球数を増やします。通常、核の左方移動はみられません。ステロイドは感染の通常の徴候を隠すこともあるため、看護師は引き続き慎重に観察します。
答え
B · 好中球を循環血液中に移動させるステロイドの作用
3.動脈血液ガスの解釈
答え: HCO₃⁻ = 37.3 mmol/L
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
PaCO₂ の変化
|78 − 40| = 38 mmHg → 3.8 × 10 mmHg
期待される HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3.8 = 37.3 mmol/L
答え
HCO₃⁻ = 37.3 mmol/L
4.動脈血液ガスの解釈
答え: 適切な代償
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
1.5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
比べる
測定値: 20 mmHg → 適切な代償
答え
適切な代償
5.臨床薬物動態
答え: CL = 4.159 L/h
クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
分布容積
Vd = 120/8 = 15 L
速度定数
k = 0.693/2.5 = 0.2773 h⁻¹
クリアランス
CL = 0.2773·15 = 4.159 L/h
答え
CL = 4.159 L/h
6.臨床薬物動態
答え: τ = 9.5 h
投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
速度定数
k = 0.693/2.5 = 0.2773 h⁻¹
投与間隔
τ = ln(7/0.5)/0.2773 = 2.639/0.2773 = 9.518 ≈ 9.5 h
答え
τ = 9.5 h
実際には、間隔は8、12、24、36 h などの扱いやすい値に丸められ、血中濃度が再確認されます。
7.臨床看護学
答え: A · ベッドの頭側を少なくとも 30 度挙げる
これが答えになる理由
栄養中とその後しばらく、頭を少なくとも 30～45° に挙げておくと、誤嚥性肺炎のリスクが下がります。
答え
A · ベッドの頭側を少なくとも 30 度挙げる
8.臨床看護学
答え: D · 「薬を飲めば、寝る直前にたくさん食べてもかまいませんね。」
これが答えになる理由
遅い時間の大量の食事は、PPI を服用していても逆流を増やします。ベッドの頭側を高くすること、減量、飲酒を減らすことは、正しい対策です。
答え
D · 「薬を飲めば、寝る直前にたくさん食べてもかまいませんね。」
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