検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
看護師のための検査値：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
臨床薬物動態
- 速度定数と半減期
- k = ln 2/t½ = 0.693/t½
- 一次の減衰
- C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
- 2点の血中濃度
- k = ln(C₁/C₂)/Δt
- 容積とクリアランス
- Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
- 負荷投与量
- LD = Vd·C/(S·F)
- 維持投与速度
- R = CL·Css/(S·F)
- 定常状態の平均
- Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
- 定常状態
- 半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
- 点滴
- C = (R/CL)(1 − e−kt)
- ピークとトラフから求める間隔と投与量
- τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
- Cockcroft–Gault
- CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
- 腎機能による調整
- 投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)
解き方
- 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
- 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
- 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
- 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
- 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。
2演習問題
1.検査値と電解質ふつう
A patient's eGFR has fallen to 24 mL/min/1.73 m². Which prescribed drug should the nurse question before giving it?
- ALevothyroxine
- BAcetaminophen (paracetamol)
- CInsulin glargine
- DMetformin
2.検査値と電解質むずかしい
The nurse teaches a patient with severe neutropenia after chemotherapy. Which statement shows a need for further teaching?
- A"I'll wash my hands before eating and after the toilet"
- B"I'll avoid people who have a cold or the flu"
- C"I'll check my temperature rectally to be accurate"
- D"I'll call the clinic if my temperature rises"
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 130 mmol/L、グルコースは 7.2 mmol/L、尿素は 17 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 130 mmol/Lグルコース 7.2 mmol/L尿素 17 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスで、pH は 7.29、PaCO₂ は 32 mmHg (4.3 kPa)、HCO₃⁻ は 15 mmol/L、Na⁺ は 145、Cl⁻ は 115 mmol/L です。アニオンギャップとデルタ比を使って、最も適切な解釈をクリックしてください。
pH 7.29PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/LNa⁺ 145 mmol/LCl⁻ 115 mmol/L
- 1正常ギャップアシドーシスの合併
- 2純粋な高ギャップアシドーシス
- 3代謝性アルカローシスの合併
5.臨床薬物動態ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 tobramycin の静注後、血中濃度は 2 h で 8 mg/L、7 h で 1.4 mg/L でした。一次消失を仮定します。 半減期 t½ を求めてください。
C1 = 8 mg/L (2 h)C2 = 1.4 mg/L (7 h)
t½ = h
6.臨床薬物動態むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 52 歳の女性は体重 55 kg、血清クレアチニンは 2.7 mg/dL（239 µmol/L）です。Cockcroft–Gault 式でクレアチニンクリアランスを推定してください：CrCl（mL/min）= (140 − 年齢) × 体重（kg）/(72 × SCr（mg/dL）)、女性は × 0.85。 クレアチニンクリアランスが 120 mL/min のときの通常の tobramycin の投与レジメンは、8 h ごとに 120 mg です。投与量を保ったまま、クリアランスの低下に比例して間隔を延ばします。新しい投与間隔 τ を求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
52 年55 kg女性SCr = 2.7 mg/dL120 mg q8hCrCl 通常 120 mL/min
τ = h
7.臨床看護学ふつう
病棟の患者が、β遮断薬の初回投与後に喘鳴と息切れを起こしました。これを最も起こしやすくする既往歴は？
- A片頭痛
- B変形性関節症
- C喘息
- D甲状腺機能低下症
8.臨床看護学むずかしい
An older patient with delirium is trying to leave the ward at night, saying he must go home. What is the best initial approach?
- APhysically restrain him in bed until the morning so that he cannot fall
- BLet him leave, because adults can always do as they wish whatever their state
- CCalmly reassure and redirect him while the team assesses his capacity and safety
- DGive a sedative straight away without a prescription
3溶液
1.検査値と電解質
答え: D · Metformin
これが答えになる理由
Metformin is cleared by the kidneys, and it is contraindicated when the eGFR is below 30 mL/min/1.73 m² because of the risk of lactic acidosis. Insulin doses may also need adjustment, but insulin is not contraindicated.
答え
D · Metformin
2.検査値と電解質
答え: C · "I'll check my temperature rectally to be accurate"
これが答えになる理由
Rectal temperatures, suppositories and enemas are avoided in neutropenia, because injury to the rectal mucosa can let bacteria into the blood. Prompt reporting of fever, hand hygiene and avoiding sick contacts are correct.
答え
C · "I'll check my temperature rectally to be accurate"
3.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 284 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·130 + 7.2 + 17 = 284.2 ≈ 284 mOsm/kg
答え
Osm = 284 mOsm/kg
4.動脈血液ガスの解釈
答え: 正常ギャップアシドーシスの合併
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
アニオンギャップ
AG = 145 − (115 + 15) = 15
デルタ比
(15 − 12)/(24 − 15) = 0.3333
正常ギャップアシドーシスの合併
答え
正常ギャップアシドーシスの合併
5.臨床薬物動態
答え: t½ = 1.988 h
クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
消失速度定数
k = ln(8/1.4)/5 = 1.743/5 = 0.3486 h⁻¹
半減期
t½ = 0.693/0.3486 = 1.988 h
答え
t½ = 1.988 h
6.臨床薬物動態
答え: τ = 45.4 h
投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
クレアチニンクリアランス（Cockcroft–Gault）
CrCl = (140 − 52)·55/(72·2.7)·0.85 = 21.16 mL/min
新しい間隔
τ = 8·120/21.16 = 45.36 ≈ 45.4 h
答え
τ = 45.4 h
実際には、間隔は12、24、36、48 h などの扱いやすい値に丸められます。
7.臨床看護学
答え: C · 喘息
これが答えになる理由
非選択的β遮断薬だけでなく心臓選択性のものでも気管支けいれんを起こすことがあるため、喘息では通常避けます。
答え
C · 喘息
8.臨床看護学
答え: C · Calmly reassure and redirect him while the team assesses his capacity and safety
これが答えになる理由
De-escalation, reorientation and supervision come first. If he lacks capacity, the team must act in his best interests using the least restrictive measures, following local law and policy.
答え
C · Calmly reassure and redirect him while the team assesses his capacity and safety
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