看護師のための検査値：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床薬物動態

速度定数と半減期
k = ln 2/t½ = 0.693/t½
一次の減衰
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
2点の血中濃度
k = ln(C₁/C₂)/Δt
容積とクリアランス
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
負荷投与量
LD = Vd·C/(S·F)
維持投与速度
R = CL·Css/(S·F)
定常状態の平均
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
定常状態
半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
点滴
C = (R/CL)(1 − e−kt)
ピークとトラフから求める間隔と投与量
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
腎機能による調整
投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)

解き方

  1. 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
  2. 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
  3. 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
  4. 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
  5. 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。

2演習問題

1.検査値と電解質ふつう

A trauma patient receives 2 L of IV crystalloid. The hemoglobin falls from 13.0 to 11.4 g/dL (130 to 114 g/L), and the vital signs are now stable. Which explanation is most likely?

  1. AIncreased red cell production
  2. BA laboratory error in the first sample
  3. CDilution of the blood by the IV fluid
  4. DA sudden failure of the bone marrow
2.検査値と電解質むずかしい

Three days after starting haloperidol, a patient has a temperature of 40 °C, severe muscle rigidity and confusion. Which laboratory result would the nurse expect?

  1. AA very low white cell count
  2. BA very low serum sodium
  3. CA very high serum lithium
  4. DA very high creatine kinase (CK)
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.36PaCO₂mmHg354529HCO₃⁻mmol/L222616代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.36、PaCO₂ は 29 mmHg (3.9 kPa)、HCO₃⁻ は 16 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.36PaCO₂ 29 mmHg (3.9 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の値：Na⁺ は 142、Cl⁻ は 115、HCO₃⁻ は 12 mmol/L、アルブミンは 17 g/L です。アルブミン補正アニオンギャップ AGc = AG + 0.25·(40 − アルブミン) を求めてください。

Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 115 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/Lアルブミン 17 g/L
AGc = mmol/L
5.臨床薬物動態ふつう
110t (h)C (mg/L)C₀ = 8 mg/Lt½ = 2.5 hC₀/2

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者に tobramycin の静注ボーラス 170 mg を投与しました。時間ゼロに外挿した血中濃度は 8 mg/L、半減期は 2.5 h です。 クリアランス CL を L/h で求めてください。

D = 170 mgC₀ = 8 mg/Lt½ = 2.5 h
CL = L/h
6.臨床薬物動態むずかしい
0.1110t (h)C (mg/L)Cpeak​ = 7τ = ?Ctrough​ = 1

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の gentamicin の半減期は 2 h です。目標はピーク 7 mg/L、トラフ 1 mg/L です。急速静注と一次消失を仮定すると、血中濃度がピークからトラフまで低下する投与間隔 τ はいくつですか。 小数第 1 位まで四捨五入してください。

t½ = 2 hCpeak = 7 mg/LCtrough = 1 mg/L
τ = h
7.臨床看護学ふつう

In UK guidance, neutropenic sepsis is commonly defined by a temperature above 38 °C or signs of sepsis with a neutrophil count at or below:

  1. A5 × 109/L
  2. B15 × 109/L
  3. C0.5 × 109/L
  4. D150 × 109/L
8.臨床看護学むずかしい

3 日間吐き気と嘔吐が続き、フロセミドを服用している患者です。最も考えられる電解質異常は？

  1. A高ナトリウム血症だけ
  2. B低カリウム血症
  3. C高カルシウム血症
  4. D高カリウム血症

3溶液

1.検査値と電解質

答え: C · Dilution of the blood by the IV fluid

これが答えになる理由

IV fluids dilute the blood, so the hemoglobin falls even without further bleeding. Ongoing bleeding must still be considered, so vital signs, wounds and repeat hemoglobin values are monitored.

答え

C · Dilution of the blood by the IV fluid
2.検査値と電解質

答え: D · A very high creatine kinase (CK)

これが答えになる理由

These signs suggest neuroleptic malignant syndrome, a medical emergency. Muscle rigidity releases CK, often to very high levels, and the white count is often raised. Myoglobin can damage the kidneys. The antipsychotic is stopped and supportive care is started.

答え

D · A very high creatine kinase (CK)
3.動脈血液ガスの解釈

答え: 完全代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.36: 7.35–7.45 の範囲内
PaCO₂ 29 mmHg: 低 (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: 低 (22–26)

代償

臨床的には期待される代償も確認しましょう：ウィンターの式では PaCO₂ は 30–34 mmHg と予測されるので、測定値 29 mmHg は呼吸性アルカローシスの合併（混合性の異常）を示唆します。上の答えは ROME による試験用の分類です。

完全代償

答え

完全代償
4.動脈血液ガスの解釈

答え: AGc = 20.75 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 142 − (115 + 12) = 15

アルブミンによる補正

15 + 0.25·(40 − 17) = 20.75 mmol/L

答え

AGc = 20.75 mmol/L

補正後に約 12 を超える：アニオンギャップ高値です。

5.臨床薬物動態

答え: CL = 5.892 L/h

クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。

分布容積

Vd = 170/8 = 21.25 L

速度定数

k = 0.693/2.5 = 0.2773 h⁻¹

クリアランス

CL = 0.2773·21.25 = 5.892 L/h

答え

CL = 5.892 L/h
6.臨床薬物動態

答え: τ = 5.6 h

投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。

速度定数

k = 0.693/2 = 0.3466 h⁻¹

投与間隔

τ = ln(7/1)/0.3466 = 1.946/0.3466 = 5.615 ≈ 5.6 h

答え

τ = 5.6 h

実際には、間隔は8、12、24、36 h などの扱いやすい値に丸められ、血中濃度が再確認されます。

7.臨床看護学

答え: C · 0.5 × 109/L

これが答えになる理由

Neutropenic sepsis is defined by a neutrophil count of 0.5 × 109/L or lower with fever or other signs of sepsis. It needs empirical antibiotics within one hour.

答え

C · 0.5 × 109/L
8.臨床看護学

答え: B · 低カリウム血症

これが答えになる理由

嘔吐とループ利尿薬はどちらもカリウムを失わせます。低カリウム血症は脱力、こむら返り、不整脈を起こし、観察と補充が必要です。

答え

B · 低カリウム血症

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