検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
看護師のための検査値：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
臨床薬物動態
- 速度定数と半減期
- k = ln 2/t½ = 0.693/t½
- 一次の減衰
- C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
- 2点の血中濃度
- k = ln(C₁/C₂)/Δt
- 容積とクリアランス
- Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
- 負荷投与量
- LD = Vd·C/(S·F)
- 維持投与速度
- R = CL·Css/(S·F)
- 定常状態の平均
- Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
- 定常状態
- 半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
- 点滴
- C = (R/CL)(1 − e−kt)
- ピークとトラフから求める間隔と投与量
- τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
- Cockcroft–Gault
- CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
- 腎機能による調整
- 投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)
解き方
- 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
- 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
- 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
- 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
- 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。
2演習問題
1.検査値と電解質ふつう
A patient receiving chemotherapy has an ANC of 300/µL and a new temperature of 38.3 °C (100.9 °F). What should the nurse do first?
- AGive acetaminophen (paracetamol) and recheck the temperature in 4 hours
- BEncourage oral fluids and record the fever in the chart
- CReport it at once so cultures and antibiotics start quickly
- DRemove extra blankets and offer a tepid sponge bath
2.検査値と電解質むずかしい
ヘパリンを点滴中の患者の血小板数が、7 日目に 260 から 110 × 10³/µL に低下しました。最も適切な対応はどれですか？
- A血小板輸血を行い、ヘパリンを続ける
- B数がまだ 100 × 10³/µL をわずかに上回っているので、何もしない
- C点滴を続け、プロトコルに従って速度を上げる
- D直ちに報告する。ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.42、PaCO₂ は 60 mmHg (8.0 kPa)、HCO₃⁻ は 38 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アルカローシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。
pH 7.42PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
- 1代償なし
- 2部分代償
- 3完全代償
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスで、pH は 7.28、PaCO₂ は 22 mmHg (2.9 kPa)、HCO₃⁻ は 10 mmol/L、Na⁺ は 138、Cl⁻ は 91 mmol/L です。アニオンギャップとデルタ比を使って、最も適切な解釈をクリックしてください。
pH 7.28PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/LNa⁺ 138 mmol/LCl⁻ 91 mmol/L
- 1正常ギャップアシドーシスの合併
- 2純粋な高ギャップアシドーシス
- 3代謝性アルカローシスの合併
5.臨床薬物動態ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 体重 51 kg の患者に、phenytoin sodium を静脈内に負荷投与し、phenytoin の血中濃度 20 mg/L に到達させます。分布容積は 0.7 L/kg、塩係数は S = 0.92 です。phenytoin sodium の負荷投与量 LD を mg で求めてください。
51 kgVd = 0.7 L/kgC = 20 mg/LS = 0.92
LD = mg
6.臨床薬物動態むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 theophylline の点滴が、負荷投与なしで 36 mg/h で行われています。患者のクリアランスは 3 L/h、半減期は 8 h です。9 h 後の血中濃度 C はいくつですか。
R = 36 mg/hCL = 3 L/ht½ = 8 ht = 9 h
C = mg/L
7.臨床看護学ふつう
Which technique is correct when suctioning through a tracheostomy?
- ASuction every 15 minutes whether or not secretions are present
- BKeep suctioning for at least a minute each time to clear all the secretions
- CApply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
- DApply suction continuously while inserting the catheter as far as it will go
8.臨床看護学むずかしい
A patient taking dapagliflozin is vomiting and unwell, with high blood ketones and a blood glucose of only 11 mmol/L (198 mg/dL). What should be suspected?
- AEuglycaemic diabetic ketoacidosis
- BHyperosmolar hyperglycaemic state
- CSimple gastroenteritis with no further concern
- DHypoglycaemia
3溶液
1.検査値と電解質
答え: C · Report it at once so cultures and antibiotics start quickly
これが答えになる理由
Neutropenic fever is a medical emergency, because infection can progress to sepsis rapidly without the usual signs of inflammation. Blood cultures are taken and broad-spectrum antibiotics are started promptly as prescribed.確認に用いた資料: Watch Out for Fever · CDC (2024); What You Need to Know: Neutropenia and Risk for Infection · CDC
答え
C · Report it at once so cultures and antibiotics start quickly
2.検査値と電解質
答え: D · 直ちに報告する。ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある
これが答えになる理由
ヘパリン起因性血小板減少症は、ヘパリン開始の通常 5～14 日後に、血小板の大きな低下（多くは半分を超える）を起こし、血栓の高いリスクを伴います。HIT が疑われる場合、処方者はすべてのヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を開始します。確認に用いた資料: Heparin-Induced Thrombocytopenia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)
答え
D · 直ちに報告する。ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある
3.動脈血液ガスの解釈
答え: 完全代償
血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。
ROME を値ごとに
pH 7.42: 7.35–7.45 の範囲内
PaCO₂ 60 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: 高 (22–26)
代償
臨床的には期待される代償も確認しましょう：代謝性アルカローシスでは PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21 = 45.6–49.6 mmHg なので、測定値 60 mmHg は呼吸性アシドーシスの合併（混合性の異常）を示唆します。上の答えは ROME による試験用の分類です。
完全代償
答え
完全代償
4.動脈血液ガスの解釈
答え: 純粋な高ギャップアシドーシス
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
アニオンギャップ
AG = 138 − (91 + 10) = 37
デルタ比
(37 − 12)/(24 − 10) = 1.786
純粋な高ギャップアシドーシス
答え
純粋な高ギャップアシドーシス
5.臨床薬物動態
答え: LD = 776.1 mg
クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
分布容積
Vd = 0.7·51 = 35.7 L
必要な活性薬剤の量
Vd·C = 35.7·20 = 714 mg
負荷投与量
LD = 714/(0.92·1) = 776.1 mg
答え
LD = 776.1 mg
実際には、投与量は扱いやすい量に丸められます。
6.臨床薬物動態
答え: C = 6.498 mg/L
投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
定常状態の血中濃度
Css = 36/3 = 12 mg/L
速度定数
k = 0.693/8 = 0.08664 h⁻¹
指定した時間後の血中濃度
C = 12·(1 − e−0.08664·9) = 6.498 mg/L
答え
C = 6.498 mg/L
7.臨床看護学
答え: C · Apply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
これが答えになる理由
Suctioning only on withdrawal and keeping it brief reduces hypoxia and mucosal damage. Suction is performed when needed, not routinely, and the patient is pre-oxygenated if required.
答え
C · Apply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
8.臨床看護学
答え: A · Euglycaemic diabetic ketoacidosis
これが答えになる理由
SGLT2 inhibitors can cause DKA with near-normal or modestly raised glucose because glucose is lost in the urine. Ketones should be checked in unwell patients on these drugs.
答え
A · Euglycaemic diabetic ketoacidosis
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