検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
看護師のための検査値：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
臨床薬物動態
- 速度定数と半減期
- k = ln 2/t½ = 0.693/t½
- 一次の減衰
- C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
- 2点の血中濃度
- k = ln(C₁/C₂)/Δt
- 容積とクリアランス
- Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
- 負荷投与量
- LD = Vd·C/(S·F)
- 維持投与速度
- R = CL·Css/(S·F)
- 定常状態の平均
- Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
- 定常状態
- 半減期 n 回後に 1 − (1/2)ⁿ; 5回後に ≈ 97%
- 点滴
- C = (R/CL)(1 − e−kt)
- ピークとトラフから求める間隔と投与量
- τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
- Cockcroft–Gault
- CrCl = (140 − 年齢) × kg/(72 × SCr mg/dL)、女性は × 0.85
- 腎機能による調整
- 投与量 × CrCl/正常値; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/正常値)
解き方
- 半減期を速度定数に換算します：k = 0.693/t½。
- 1 kgあたりの値を合計に直します：Vd（L）= L/kg × 体重、CL（L/h）= L/kg/h × 体重。
- 関係式を選びます：C = C₀·e−kt、LD = Vd·C/(S·F)、維持投与速度 = CL·Css/(S·F)、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k。
- 腎機能については、まず Cockcroft–Gault 式で CrCl を推定し、その後で投与量または間隔を調整します。
- 結果を確認します：血中濃度は半減期ごとに半分になり、定常状態には約5半減期かかります。
2演習問題
1.検査値と電解質ふつう
A patient with type 2 diabetes has a target HbA1c below 7% (53 mmol/mol). Today's result is 7.8% (62 mmol/mol). What is the best interpretation?
- AGlucose control has been excellent for the past several months
- BThe patient has had frequent episodes of severe hypoglycemia
- CAverage glucose over the past months has been above the target
- DThe result shows today's fasting glucose is above the target
2.検査値と電解質むずかしい
A patient with acute kidney injury after severe dehydration has a rising creatinine. Which urine findings support a prerenal cause rather than acute tubular necrosis (ATN)?
- AWhite cell casts with positive nitrites on the dipstick
- BHigh urine sodium and dilute urine with muddy brown granular casts
- CRed cell casts with heavy protein loss in the urine
- DLow urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.21、PaCO₂ は 41 mmHg (5.5 kPa)、HCO₃⁻ は 16 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。
pH 7.21PaCO₂ 41 mmHg (5.5 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
- 1代償なし
- 2部分代償
- 3完全代償
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.24、PaCO₂ は 43 mmHg (5.7 kPa)、HCO₃⁻ は 18 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。
pH 7.24PaCO₂ 43 mmHg (5.7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
- 1適切な代償
- 2呼吸性アシドーシスの合併
- 3呼吸性アルカローシスの合併
5.臨床薬物動態ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 クリアランスが 4.5 L/h の患者にバンコマイシンを持続点滴で投与します。定常状態の血中濃度が 20 mg/L になる点滴速度 R は mg/h でいくつですか。
CL = 4.5 L/hCss = 20 mg/L
R = mg/h
6.臨床薬物動態むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 vancomycin の点滴が負荷投与なしで開始されます。この患者の半減期は 10 h です。定常状態濃度の 50% に達するまでにどのくらいの時間 t がかかりますか。
t½ = 10 h50% Css
t = h
7.臨床看護学ふつう
Which equipment must always be kept at the bedside of a patient with a tracheostomy?
- ASpare tracheostomy tubes, including one a size smaller, and working suction
- BA peak flow meter and a nebuliser
- CA blood glucose meter and a spare urinary catheter of the same size
- DA blood pressure cuff and a spare nasal cannula and oxygen mask only
8.臨床看護学むずかしい
A seriously ill patient asks the nurse, "Am I dying?" What is the best initial response?
- AGently explore what the patient understands and what has prompted the question
- BTell the patient not to think about such things and to stay positive
- CLeave and send the doctor without saying anything
- DChange the subject quickly to keep them cheerful and avoid upsetting them
3溶液
1.検査値と電解質
答え: C · Average glucose over the past months has been above the target
これが答えになる理由
An HbA1c of 7.8% shows that average glucose has been above the individual target over about 2–3 months. The nurse explores diet, activity, medication use and barriers, and the treatment plan may be adjusted.
答え
C · Average glucose over the past months has been above the target
2.検査値と電解質
答え: D · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
これが答えになる理由
In prerenal AKI the tubules are intact, so they keep sodium and water, giving a low urine sodium and concentrated urine. In ATN the damaged tubules cannot do this, so urine sodium is high, the urine is dilute and muddy brown casts appear.
答え
D · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
3.動脈血液ガスの解釈
答え: 代償なし
血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。
ROME を値ごとに
pH 7.21: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 41 mmHg: 通常 (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: 低 (22–26)
代償
臨床的には期待される代償も確認しましょう：ウィンターの式では PaCO₂ は 30–34 mmHg と予測されるので、測定値 41 mmHg は呼吸性アシドーシスの合併（混合性の異常）を示唆します。上の答えは ROME による試験用の分類です。
代償なし
答え
代償なし
4.動脈血液ガスの解釈
答え: 呼吸性アシドーシスの合併
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
比べる
測定値: 43 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併
答え
呼吸性アシドーシスの合併
5.臨床薬物動態
答え: R = 90 mg/h
クリアランスと容積：定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数（塩に含まれる活性薬剤の割合）、F はバイオアベイラビリティ（静注では1）です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
点滴速度
R = 4.5·20 = 90 mg/h
答え
R = 90 mg/h
6.臨床薬物動態
答え: t = 10 h
投与計画の設計：急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
速度定数
k = 0.693/10 = 0.06931 h⁻¹
定常状態の指定した割合に達するまでの時間
t = −ln(1 − 0.5)/0.06931 = 0.6931/0.06931 = 10 h
答え
t = 10 h
これは半減期 1 回分です。
7.臨床看護学
答え: A · Spare tracheostomy tubes, including one a size smaller, and working suction
これが答えになる理由
Emergency equipment such as spare tubes (same size and one smaller), suction, oxygen and tracheal dilators must be at the bedside. This allows rapid management of a blocked or displaced tube.
答え
A · Spare tracheostomy tubes, including one a size smaller, and working suction
8.臨床看護学
答え: A · Gently explore what the patient understands and what has prompted the question
これが答えになる理由
Exploring the patient's understanding and feelings opens an honest conversation and shows what information they want. The nurse can then involve the team for further discussion.
答え
A · Gently explore what the patient understands and what has prompted the question
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