医学：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

動脈血液ガスの解釈

正常範囲: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向；代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比: PaO₂/FiO₂
肺胞気式: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）: 小さいマス目1つ = 0.04秒、大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム: 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム: 6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔: 0.12–0.20 s
正常な QRS 幅: < 0.12 s
QTc（Bazett）: QT/√RR
QTc（Fridericia）: QT/∛RR
QTc（Framingham）: QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート: 徐脈 < 60、正常 60～100、頻脈 > 100 /分
補充調律のレート: 接合部性 40～60、心室性 20～40 /分
速いリズム: SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

エビデンスに基づく実践の統計

感度と特異度: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
予測値: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
精度: (a + d)/n
尤度比: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
有病率 p での PPV: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
オッズ: オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
リスク指標: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
治療必要数（NNT）: NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
オッズ比: OR = ad/(bc)
罹患率: 新規症例 / 人時

解き方

計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。

2演習問題

1.人体解剖学ふつう

大腿の前面にあり、膝を伸展させる筋群はどれですか？

A大腿四頭筋
B殿筋群
Cハムストリング
D内転筋群

2.人体解剖学むずかしい

肘の内側上顆の損傷後、患者に小指のしびれと指の外転の筋力低下がみられます。障害されている神経はどれですか？

A尺骨神経
B正中神経
C橈骨神経
D筋皮神経

3.人体生理学ふつう

心拍出量は心拍数に何を掛けたものですか？

A一回拍出量
B駆出率
C血圧
D末梢血管抵抗

4.人体生理学むずかしい

心室が心房と同時に収縮しない主な理由は何ですか？

Aプルキンエ線維の伝導が遅いから
B心室の不応期が長いだけだから
C洞房結節が 1 拍ごとに 2 回発火するから
D房室結節で伝導が遅れるから

5.微生物学ふつう

HIV が主に感染して破壊する細胞はどれですか？

A好中球
BCD4 ヘルパー T 細胞
C血小板
D赤血球

6.微生物学むずかしい

子どもが加熱不十分なハンバーガーを食べた後に血性下痢を起こし、1 週間後に腎不全、貧血、血小板減少が見られます。最も可能性が高い生物はどれですか？

AClostridium perfringens
Bロタウイルス
CStaphylococcus aureus
DO157:H7 などの志賀毒素産生性大腸菌

7.薬理学ふつう

部分作動薬を高用量の完全作動薬と一緒に投与します。反応はどうなりますか？

A部分作動薬が受容体を奪い合うため、低下する
B完全作動薬の最大値を超えて上昇する
C両方の薬が受容体を活性化するため、2 倍になる
D高用量の完全作動薬だけのときとまったく同じままである

8.薬理学むずかしい

A patient with HIV has a CD4 count below 200 cells/mm³. Which prophylaxis is usually started?

ACo-trimoxazole to prevent Pneumocystis pneumonia
BOseltamivir to prevent influenza
CIsoniazid to prevent hepatitis B
DFluconazole to prevent urinary and skin infections

9.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.32、PaCO₂ は 73 mmHg (9.7 kPa)、HCO₃⁻ は 36 mmol/L です。一次性の異常は呼吸性アシドーシスです。どの程度代償されていますか？答えをクリックしてください。

pH 7.32PaCO₂ 73 mmHg (9.7 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L

1代償なし
2部分代償
3完全代償

10.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスで、pH は 7.29、PaCO₂ は 32 mmHg (4.3 kPa)、HCO₃⁻ は 15 mmol/L、Na⁺ は 142、Cl⁻ は 89 mmol/L です。アニオンギャップとデルタ比を使って、最も適切な解釈をクリックしてください。

pH 7.29PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/LNa⁺ 142 mmol/LCl⁻ 89 mmol/L

1正常ギャップアシドーシスの合併
2純粋な高ギャップアシドーシス
3代謝性アルカローシスの合併

11.心電図リズムストリップの解釈ふつう

この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Bazett の式 QTc = QT/√RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒

QTc = s

12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒

1ペーシング調律、捕捉不全
2QRS幅の広い洞調律
3二腔（AV）ペーシング調律
4接合部調律

13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。ランダム化比較試験で、130 人の患者が新しい治療を、320 人が対照の治療を受けました。表は、各群でアウトカム（脳卒中などの望ましくないイベント）があった人数を示しています。絶対リスク減少 ARR を割合（%）で求めてください。小数第 1 位まで四捨五入してください。

治療: 41/130対照: 125/320

ARR = %

14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。あるスクリーニング検査の感度は 75%、特異度は 95% です。有病率が 0.5% の集団で用いられます。陰性的中率 NPV を割合（%）で求めてください。小数第 1 位まで四捨五入してください。

Se = 75%Sp = 95%p = 0.5%

NPV = %

A · Co-trimoxazole to prevent Pneumocystis pneumonia

9.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.32: 酸血症（7.35 未満）

PaCO₂ 73 mmHg: 高 (35–45)

HCO₃⁻ 36 mmol/L: 高 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償

10.動脈血液ガスの解釈

答え: 代謝性アルカローシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 142 − (89 + 15) = 38

デルタ比

(38 − 12)/(24 − 15) = 2.889

代謝性アルカローシスの合併

答え

代謝性アルカローシスの合併

11.心電図リズムストリップの解釈

答え: QTc = 0.415 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QT = 9.5 × 0.04 = 0.38 s

RR = 21 × 0.04 = 0.84 s

Bazett の式

QTc = 0.38/√0.84 = 0.38/0.9165 = 0.415 s

答え

QTc = 0.415 s

通常の範囲内です（男性は約0.45秒、女性は約0.46秒）。（415 ms）

12.心電図リズムストリップの解釈

答え: 二腔（AV）ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 25 個、1500 ÷ 25 ≈ 60 回/分。

2. リズム：整。すべての R–R は 1.00 秒です。

3. P波：各 P 波は、それぞれのペーシングスパイクの後に続きます（心房ペーシング）。

4. AV 間隔：2 つ目のスパイクは、1 つ目の 0.16 秒後に出ます（設定された AV 遅延）。

5. QRS：0.16 秒、幅が広く、2 つ目のスパイクの直後に出ます（心室ペーシング）。

解釈

二腔（AV）ペーシング調律

答え

二腔（AV）ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

13.エビデンスに基づく実践の統計

答え: ARR = 7.5 %

尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。

イベント発生率

EER = 41/130 = 0.3154

CER = 125/320 = 0.3906

絶対リスク減少

ARR = 0.3906 − 0.3154 = 0.07524 ≈ 7.5%

答え

ARR = 7.5%

14.エビデンスに基づく実践の統計

答え: NPV = 99.9 %

予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。

真陰性と偽陰性（1人あたり）

Sp·(1 − p) = 0.95·0.995 = 0.9452

(1 − Se)·p = 0.25·0.005 = 0.00125

陰性的中率

NPV = 0.9452/(0.9452 + 0.00125) = 0.9987 ≈ 99.9%

答え

NPV = 99.9%

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