1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
手根管症候群で圧迫される神経はどれですか？
- A橈骨神経
- B正中神経
- C筋皮神経
- D尺骨神経
2.人体解剖学むずかしい
大きな大動脈弓動脈瘤のある患者に嗄声が生じました。最も圧迫されている可能性が高い神経はどれですか？
- A左反回神経
- B右反回神経
- C上喉頭神経外枝
- D左横隔神経
3.人体生理学ふつう
肺活量はどの肺気量の合計ですか？
- A残気量と予備呼気量
- B予備吸気量と残気量
- C1 回換気量と残気量
- D1 回換気量、予備吸気量、予備呼気量
4.人体生理学むずかしい
ラクターゼ欠乏症の人が牛乳を飲んだ後に下痢と腹部膨満を起こすのはなぜですか？
- A牛乳のタンパク質がアレルギー反応を起こすから
- B乳糖が絨毛を直接傷つけるから
- C消化されない乳糖が腸に水を引き込み、大腸の細菌に発酵されるから
- D乳糖が速く吸収されすぎて血糖を上げるから
5.微生物学ふつう
感染の連鎖で「病原巣（リザーバー）」とは何ですか？
- A病原体が普段住み、増える場所
- B最も感染の危険が高い人
- C病原体が感染した宿主の体から出ていく経路
- D病原体が新しい宿主に入る方法
6.微生物学むずかしい
殺菌性抗生物質と静菌性抗生物質の重要な違いは何ですか？
- A殺菌性の薬は細菌を殺し、静菌性の薬は増殖を止めて排除を免疫系に任せる
- B殺菌性の薬は体の外でしか効かない
- C殺菌性の薬はウイルスにだけ効き、静菌性の薬は細菌に効く
- D静菌性の薬は常に殺菌性の薬より速く効く
7.薬理学ふつう
一定間隔で投与した薬が定常状態に達するまで、おおよそどのくらいかかりますか？
- A半減期の 4～5 倍
- B半減期 1 回分
- C投与量の大きさだけで決まる
- D半減期の 10 倍
8.薬理学むずかしい
コデインは CYP2D6 によってモルヒネに変換されます。CYP2D6 の超高速代謝型（ultra-rapid metaboliser）の患者では何が起こりますか？
- Aコデインは不活性な化合物にだけ変換される
- Bより多くのモルヒネが作られ、オピオイド中毒のリスクが高まる
- Cコデインは未変化のまま尿中に排泄される
- Dモルヒネがほとんど作られないため、コデインはほとんど鎮痛効果を示さない
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 141 mmol/L、グルコースは 14.2 mmol/L、尿素は 14.4 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 141 mmol/Lグルコース 14.2 mmol/L尿素 14.4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 33 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1接合部調律
- 2正常洞調律
- 3第1度房室ブロック
- 4洞性徐脈
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップは房室ブロックを示しており、心房と心室は異なるレートで拍動しています。QRS 波は整です。心室レート（拍/分、1500法、整数）を求めてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心室レート = bpm
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある検査の感度は 92%、特異度は 67% です。 陽性尤度比 LR+ を求めてください。 小数第 2 位まで四捨五入してください。
Se = 92%Sp = 67%
LR+ =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある治療は、イベントのリスクを相対的に 45% 減らします（RRR = 45%）。ある患者群では、治療しない場合のリスク（CER）は5年間で 18% です。5年間でイベントを1件防ぐのに必要な治療必要数 NNT を求めてください。 患者数の整数に切り上げます。
RRR = 45%CER = 18%
NNT =
3溶液
1.人体解剖学
答え: B · 正中神経
これが答えになる理由
正中神経は屈筋支帯の下の手根管を通ります。圧迫されると親指・人差し指・中指がしびれます。
2.人体解剖学
答え: A · 左反回神経
これが答えになる理由
左反回神経は動脈管索のそばで大動脈弓の下をくぐります。大部分の喉頭筋を支配するため、圧迫されると嗄声が生じます。
3.人体生理学
答え: D · 1 回換気量、予備吸気量、予備呼気量
これが答えになる理由
肺活量 = IRV + TV + ERV です。常に肺に残っている残気量は含みません。
4.人体生理学
答え: C · 消化されない乳糖が腸に水を引き込み、大腸の細菌に発酵されるから
これが答えになる理由
吸収されない乳糖は浸透圧によって水を内腔に引き込みます。大腸の細菌がそれを発酵させ、ガスと短鎖脂肪酸をつくります。
C · 消化されない乳糖が腸に水を引き込み、大腸の細菌に発酵されるから
5.微生物学
答え: A · 病原体が普段住み、増える場所
これが答えになる理由
感染の連鎖は、病原体、病原巣、排出門戸、伝播様式、侵入門戸、感受性宿主をつなぎます。どの輪を断っても伝播は止まります。
6.微生物学
答え: A · 殺菌性の薬は細菌を殺し、静菌性の薬は増殖を止めて排除を免疫系に任せる
これが答えになる理由
静菌性の薬は増殖を止め、宿主の防御が細菌を排除できるようにします。心内膜炎や好中球減少症のように、防御が弱いか届きにくい場合には殺菌性の薬が好まれます。
A · 殺菌性の薬は細菌を殺し、静菌性の薬は増殖を止めて排除を免疫系に任せる
7.薬理学
答え: A · 半減期の 4～5 倍
これが答えになる理由
反復投与では、投与量にかかわらず約 4～5 半減期で定常状態に近づきます。負荷量を使うと早く到達できます。
8.薬理学
答え: B · より多くのモルヒネが作られ、オピオイド中毒のリスクが高まる
これが答えになる理由
超高速代謝型はより多くのコデインをモルヒネに変換し、呼吸抑制を起こすことがあります。低代謝型はモルヒネをほとんど作らず、十分な鎮痛が得られません。薬理遺伝学の古典的な例です。
B · より多くのモルヒネが作られ、オピオイド中毒のリスクが高まる
9.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 311 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·141 + 14.2 + 14.4 = 310.6 ≈ 311 mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈
答え: PaCO₂ = 44.1 mmHg
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 第1度房室ブロック
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 25 個、1500 ÷ 25 ≈ 60 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.00 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.34 秒で一定、0.20 秒より長い。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心室レート = 34 bpm
房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。
心房レート
P–P = 小さいマス目 22 個 = 0.88 秒 → 1500 ÷ 22 = 68.18 ≈ 68 回/分
心室レート
R–R = 小さいマス目 44 個 = 1.76 秒 → 1500 ÷ 44 = 34.09 ≈ 34 回/分
2:1 房室ブロック：2つに1つのP波が伝導されないため、心房レートは心室レートの2倍です。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: LR+ = 2.79
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
陽性尤度比
LR+ = 0.92/(1 − 0.67) = 2.788 ≈ 2.79
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: NNT = 13
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
治療必要数（NNT）
NNT = 1/0.081 = 12.35 → 13
同じ相対効果でも、ベースラインのリスクが高いほど NNT は小さくなります。