医学：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

動脈血液ガスの解釈

正常範囲: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向；代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比: PaO₂/FiO₂
肺胞気式: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）: 小さいマス目1つ = 0.04秒、大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム: 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム: 6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔: 0.12–0.20 s
正常な QRS 幅: < 0.12 s
QTc（Bazett）: QT/√RR
QTc（Fridericia）: QT/∛RR
QTc（Framingham）: QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート: 徐脈 < 60、正常 60～100、頻脈 > 100 /分
補充調律のレート: 接合部性 40～60、心室性 20～40 /分
速いリズム: SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

エビデンスに基づく実践の統計

感度と特異度: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
予測値: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
精度: (a + d)/n
尤度比: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
有病率 p での PPV: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
オッズ: オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
リスク指標: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
治療必要数（NNT）: NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
オッズ比: OR = ad/(bc)
罹患率: 新規症例 / 人時

解き方

計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。

2演習問題

1.人体解剖学ふつう

次の臓器のうち、後腹膜臓器はどれですか？

A脾臓
B腎臓
C横行結腸
D胃

2.人体解剖学むずかしい

刺創により T10 で脊髄の左半分が切断されました。損傷部より下でどのような障害のパターンが予想されますか？

A左側だけのすべての感覚と運動の消失
B両側の痛覚と温度覚の消失のみ
C左側の筋力低下と固有感覚の消失、右側の痛覚と温度覚の消失
D右側の筋力低下と固有感覚の消失、左側の痛覚と温度覚の消失

3.人体生理学ふつう

脂肪の多い食事の後に胆嚢を収縮させるホルモンはどれですか？

Aインスリン
Bガストリン
Cセクレチン
Dコレシストキニン（CCK）

4.人体生理学むずかしい

スパイロメトリーで FEV1 と FVC がともに低下し、FEV1/FVC 比は正常または高値です。これはどのパターンですか？

A高齢者の正常な結果
B肺線維症のような拘束性パターン
C肺気腫や慢性気管支炎のような閉塞性パターン
D喘息のような閉塞性パターン

5.微生物学ふつう

コッホの原則の 1 つに当たるのはどれですか？

Aその生物を健康な感受性のある宿主に入れると、同じ病気を起こさなければならない
Bその病気は抗生物質に反応しなければならない
Cその生物は肉眼で見えなければならない
Dその生物は健康な人にも見つからなければならない

6.微生物学むずかしい

自家製の野菜の缶詰を食べた後、患者に複視、嚥下困難、下行性の弛緩性麻痺が起こりました。最も可能性が高い原因は何ですか？

Aグラム陰性菌の内毒素
Bアセチルコリンの放出を阻害するボツリヌス毒素
C抑制性神経伝達物質を阻害する破傷風毒素
D運動ニューロンのウイルス感染

7.薬理学ふつう

Which group of effects would the nurse expect after a dose of an anticholinergic drug such as atropine?

ADiarrhoea, frequent urination and sweating
BHeavy salivation, slow heart rate and small pupils
CBronchial secretions, wheeze and tearing of the eyes
DDry mouth, faster heart rate and dilated pupils

8.薬理学むずかしい

A patient on rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol develops a painful swollen big toe. Which drug is most likely responsible?

APyrazinamide
BIsoniazid
CEthambutol
DRifampicin

9.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.33、PaCO₂ は 69 mmHg (9.2 kPa)、HCO₃⁻ は 35 mmol/L です。一次性の異常は呼吸性アシドーシスです。どの程度代償されていますか？答えをクリックしてください。

pH 7.33PaCO₂ 69 mmHg (9.2 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L

1代償なし
2部分代償
3完全代償

10.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスで、pH は 7.33、PaCO₂ は 35 mmHg (4.7 kPa)、HCO₃⁻ は 18 mmol/L、Na⁺ は 137、Cl⁻ は 92 mmol/L です。アニオンギャップとデルタ比を使って、最も適切な解釈をクリックしてください。

pH 7.33PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/LNa⁺ 137 mmol/LCl⁻ 92 mmol/L

1正常ギャップアシドーシスの合併
2純粋な高ギャップアシドーシス
3代謝性アルカローシスの合併

11.心電図リズムストリップの解釈ふつう

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒

1第2度房室ブロック II型
2正常洞調律
3洞性徐脈
4洞停止を伴う洞調律

12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい

このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒

1第2度房室ブロック II型
2接合部調律
3第3度（完全）房室ブロック
4第1度房室ブロック

13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。ある検査の感度は 88%、特異度は 80% です。陽性尤度比 LR+ を求めてください。小数第 2 位まで四捨五入してください。

Se = 88%Sp = 80%

LR+ =

14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。あるスクリーニング検査の感度は 99%、特異度は 83% です。有病率が 1% の集団で用いられます。陰性的中率 NPV を割合（%）で求めてください。小数第 1 位まで四捨五入してください。

Se = 99%Sp = 83%p = 1%

NPV = %

A · Pyrazinamide

9.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.33: 酸血症（7.35 未満）

PaCO₂ 69 mmHg: 高 (35–45)

HCO₃⁻ 35 mmol/L: 高 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償

10.動脈血液ガスの解釈

答え: 代謝性アルカローシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 137 − (92 + 18) = 27

デルタ比

(27 − 12)/(24 − 18) = 2.5

代謝性アルカローシスの合併

答え

代謝性アルカローシスの合併

11.心電図リズムストリップの解釈

答え: 洞停止を伴う洞調律

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。 幅の狭い QRS の頻拍と休止：上室性頻拍（SVT）は、約 150〜250 回/分の規則的な頻拍で、QRS は幅が狭くなります。P 波は QRS や T 波に隠れて、たいてい見えません。安静時の成人の洞性頻脈は、通常 150 回/分程度より遅く、QRS ごとに P 波が見えます。2:1 伝導の心房粗動は、約 150 回/分になることが多く、鋸歯状の波が見えます。洞停止では、洞結節が一時的に興奮を止めます。P 波も QRS もない休止ができ、その長さは P–P の周期の整数倍になりません（ちょうど 2 周期や 3 周期の休止は、むしろ洞房ブロックを示します）。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 6 個、× 10 = 60 回/分。

2. リズム：規則的（R–R は 0.96 秒）ですが、1.60 秒の休止が 1 回あり、これは P–P の周期の整数倍ではありません。

3. P波：上向きで、QRS ごとに 1 つずつあります。休止の間は P 波がまったくありません。

4. PR 間隔：0.18 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。

5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

洞停止を伴う洞調律

答え

洞停止を伴う洞調律

12.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第3度（完全）房室ブロック

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 46 個、1500 ÷ 46 ≈ 33 回/分。

2. リズム：R–R は整（1.84 秒）、P–P も整（0.76 秒）ですが、両者は独立しています。

3. P波：陽性で 79 回/分と整ですが、QRS 波とは連動していません。一部は QRS 波や T 波に隠れています。

4. PR 間隔：拍ごとに変化し、固定した関係がありません。

5. QRS：0.14 秒で幅広（0.12 秒以上）。

解釈

第3度（完全）房室ブロック

答え

第3度（完全）房室ブロック

II型ブロックと第3度ブロックは突然進行しうるため、教科書では I型より重症に位置づけられています。

13.エビデンスに基づく実践の統計

答え: LR+ = 4.4

尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。

陽性尤度比

LR+ = 0.88/(1 − 0.8) = 4.4

答え

LR+ = 4.4

14.エビデンスに基づく実践の統計

答え: NPV = 100 %

予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。

真陰性と偽陰性（1人あたり）

Sp·(1 − p) = 0.83·0.99 = 0.8217

(1 − Se)·p = 0.01·0.01 = 0.0001

陰性的中率

NPV = 0.8217/(0.8217 + 0.0001) = 0.9999 ≈ 100%

答え

NPV = 100%

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