1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
大腿の前面にあり、膝を伸展させる筋群はどれですか？
- A殿筋群
- B内転筋群
- Cハムストリング
- D大腿四頭筋
2.人体解剖学むずかしい
大腿三角で、主な構造の外側から内側への並び順はどれですか？
- A大腿神経、大腿静脈、大腿動脈
- B大腿静脈、大腿動脈、大腿神経
- C大腿動脈、大腿神経、大腿静脈
- D大腿神経、大腿動脈、大腿静脈
3.人体生理学ふつう
膝蓋腱反射で膝蓋腱をたたくと刺激される受容器はどれですか？
- Aゴルジ腱器官
- B筋紡錘
- Cパチニ小体
- D侵害受容器
4.人体生理学むずかしい
頭部外傷の後、患者が非常に薄い尿を大量に出し、血漿ナトリウムが上昇しています。最も考えられる原因は何ですか？
- Aコントロールされていない糖尿病
- BADH の過剰分泌（SIADH）
- Cアルドステロンの過剰
- DADH の分泌不足（中枢性尿崩症）
5.微生物学ふつう
妊婦が非加熱殺菌のソフトチーズを避けるよう勧められるのはなぜですか？
- A条虫の卵を含むことがあるから
- B胎児にとって乳糖が多すぎるから
- C胎児に害を与えうる Listeria を含むことがあるから
- D胎盤を通過する C 型肝炎ウイルスを含むことが多いから
6.微生物学むずかしい
Staphylococcus aureus による食中毒は、食べてからわずか 1–6 時間で始まります。なぜそんなに速いのですか？
- A免疫系が数分以内に細菌に反応するから
- B食べる前に、細菌が食品の中で耐熱性の毒素を作っていたから
- C細菌がすぐに血流に侵入するから
- D細菌が腸内で非常に速く増殖し、腸壁に侵入するから
7.薬理学ふつう
イブプロフェンなどの NSAIDs が胃潰瘍のリスクを高めるのはなぜですか？
- A胃の中のヘリコバクター・ピロリの数を増やすから
- B粘液層を直接溶かすから
- C胃粘膜を守るプロスタグランジンを減らすから
- D胃酸の pH を上げるから
8.薬理学むずかしい
β 遮断薬が糖尿病の人で低血糖の警告症状を隠すことがあるのはなぜですか？
- Aインスリン分泌を完全に止めるから
- B発熱を起こして発汗を隠すから
- C血糖を上げるので、低血糖がまったく起こらなくなるから
- Dふるえや動悸などのアドレナリン作動性症状を弱めるから
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.36、PaCO₂ は 63 mmHg (8.4 kPa)、HCO₃⁻ は 34 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。
pH 7.36PaCO₂ 63 mmHg (8.4 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
- 1代償なし
- 2部分代償
- 3完全代償
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは呼吸性アシドーシスを示しています：pH は 7.24、PaCO₂ は 83 mmHg (11.1 kPa)、HCO₃⁻ は 34 mmol/L です。規則「HCO₃⁻ は 10 mmHg ごとに 1 mmol/L 上昇（急性）、または 10 mmHg ごとに 3.5 mmol/L 上昇（慢性）」を使って分類してください。答えをクリックしてください。
pH 7.24PaCO₂ 83 mmHg (11.1 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
- 1急性
- 2慢性
- 3慢性に急性が重なったもの
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のストリップで QT 間隔 を秒単位で測定してください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QT = s
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1第2度房室ブロック II型
- 2第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
- 3第3度（完全）房室ブロック
- 4接合部調律
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 新しい検査を、ある研究で基準となる標準検査と比較しました（2 × 2 表を参照）。 陽性尤度比 LR+ を求めてください。 小数第 2 位まで四捨五入してください。
a = 349b = 32c = 11d = 1558
LR+ =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 あるスクリーニング検査の感度は 88%、特異度は 99% です。有病率が 1% の集団で用いられます。 陽性的中率 PPV を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
Se = 88%Sp = 99%p = 1%
PPV = %
3溶液
1.人体解剖学
答え: D · 大腿四頭筋
これが答えになる理由
大腿四頭筋（大腿直筋と 3 つの広筋）は膝蓋靭帯を介して膝を伸展させます。ハムストリングは膝を屈曲させます。
2.人体解剖学
答え: D · 大腿神経、大腿動脈、大腿静脈
これが答えになる理由
外側から内側へ、神経（Nerve）、動脈（Artery）、静脈（Vein）、空隙（Empty space）、リンパ管（Lymphatics）の順です（NAVEL）。このため大腿動脈の拍動は神経と静脈の間で触れます。
3.人体生理学
答え: B · 筋紡錘
これが答えになる理由
腱をたたくと大腿四頭筋の筋紡錘が伸展されます。その求心線維は運動ニューロンに直接シナプスし、単シナプス反射で筋肉を収縮させます。
4.人体生理学
答え: D · ADH の分泌不足（中枢性尿崩症）
これが答えになる理由
ADH がないと集合管は水を通さないままなので、薄い尿がつくられ、患者は自由水を失って血漿ナトリウムが上昇します。
5.微生物学
答え: C · 胎児に害を与えうる Listeria を含むことがあるから
これが答えになる理由
Listeria monocytogenes は冷蔵食品の中で増え、胎盤を通過することができます。流産、死産、重い新生児感染症を起こすことがあります。
C · 胎児に害を与えうる Listeria を含むことがあるから
6.微生物学
答え: B · 食べる前に、細菌が食品の中で耐熱性の毒素を作っていたから
これが答えになる理由
S. aureus は温かい温度に置かれた食品の中でエンテロトキシンを作ります。毒素は食べた時点ですでに存在し、再加熱にも耐えるため、症状がすぐに始まります。
B · 食べる前に、細菌が食品の中で耐熱性の毒素を作っていたから
7.薬理学
答え: C · 胃粘膜を守るプロスタグランジンを減らすから
これが答えになる理由
NSAIDs は COX-1 を阻害し、胃粘膜の粘液、重炭酸分泌、血流を保つプロスタグランジンを減らします。
C · 胃粘膜を守るプロスタグランジンを減らすから
8.薬理学
答え: D · ふるえや動悸などのアドレナリン作動性症状を弱めるから
これが答えになる理由
低血糖時のふるえ、動悸、不安はアドレナリンが引き起こします。β 遮断でこれらが弱まり、低血糖に気づくのが遅れることがあります。発汗はコリン作動性なので、多くの場合残ります。
D · ふるえや動悸などのアドレナリン作動性症状を弱めるから
9.動脈血液ガスの解釈
答え: 完全代償
血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。
ROME を値ごとに
pH 7.36: 7.35–7.45 の範囲内
PaCO₂ 63 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: 高 (22–26)
10.動脈血液ガスの解釈
答え: 慢性に急性が重なったもの
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される HCO₃⁻
急性: 24 + 1·4.3 = 28.3 mmol/L
慢性: 24 + 3.5·4.3 = 39.05 mmol/L
比べる
測定値: 34 mmol/L → 慢性に急性が重なったもの
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: QT = 0.4 s
QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。
測定
QRS の始まりから T 波の終わりまで、小さいマス目 10 個
おおまかな目安：通常の心拍数では、QT は R–R 間隔の半分未満になるはずです（ここでは R–R = 0.84 秒）。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: 第3度（完全）房室ブロック
房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 35 個、1500 ÷ 35 ≈ 43 回/分。
2. リズム：R–R は整（1.40 秒）、P–P も整（0.60 秒）ですが、両者は独立しています。
3. P波：陽性で 100 回/分と整ですが、QRS 波とは連動していません。一部は QRS 波や T 波に隠れています。
4. PR 間隔：拍ごとに変化し、固定した関係がありません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
II型ブロックと第3度ブロックは突然進行しうるため、教科書では I型より重症に位置づけられています。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: LR+ = 48.17
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
感度と特異度
Se = 349/360 = 0.9694
Sp = 1558/1590 = 0.9799
陽性尤度比
LR+ = 0.9694/(1 − 0.9799) = 48.17
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: PPV = 47.1 %
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
真陽性と偽陽性（1人あたり）
Se·p = 0.88·0.01 = 0.0088
(1 − Sp)·(1 − p) = 0.01·0.99 = 0.0099
陽性的中率
PPV = 0.0088/(0.0088 + 0.0099) = 0.4706 ≈ 47.1%
同じ検査でも、有病率が低いほど PPV は低くなります。