1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
アドレナリンを分泌するのは副腎のどの部分ですか？
- A球状帯
- B束状帯
- C副腎髄質
- D網状帯
2.人体解剖学むずかしい
上腕骨骨幹部中央の骨折の後、患者が手首と指を伸展できなくなりました（下垂手）。最も損傷が疑われる神経はどれですか？
- A尺骨神経
- B正中神経
- C腋窩神経
- D橈骨神経
3.人体生理学ふつう
動脈血 pH の正常範囲はどれですか？
- A7.00〜7.20
- B6.80〜7.00
- C7.50〜7.65
- D7.35〜7.45
4.人体生理学むずかしい
原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病）で予想される組み合わせはどれですか？
- Aナトリウムが低く、カリウムが低く、ACTH が低い
- Bナトリウムが高く、カリウムが高く、ACTH が高い
- Cナトリウムが高く、カリウムが低く、ACTH が低い
- Dナトリウムが低く、カリウムが高く、ACTH が高い
5.微生物学ふつう
バクテリオファージの溶原サイクルでは、ファージの DNA はどうなりますか？
- A線毛を通って細胞から出ていく
- Bプロファージとして細菌の染色体に組み込まれる
- C細菌によって破壊される
- Dすぐに新しいファージを作るのに使われ、細胞を破裂させる
6.微生物学むずかしい
インフルエンザには何度もかかるのに、麻疹には普通 1 回しかかからないのはなぜですか？
- A麻疹は細菌が原因だから
- B麻疹ウイルスには表面抗原がないから
- Cインフルエンザは、感染後に形成された記憶細胞を攻撃して破壊するから
- Dインフルエンザウイルスは表面抗原を頻繁に変えるから
7.薬理学ふつう
Which assessment is most important before giving a dose of IV morphine?
- ARespiratory rate and level of sedation
- BBowel sounds and urine colour
- CBlood glucose and temperature, checked before each dose
- DPupil size and hearing
8.薬理学むずかしい
一次消失の薬で、投与間隔を変えずに投与量を 2 倍にすると：
- A定常状態の濃度は 2 倍になるが、到達までの時間は変わらない
- B定常状態に達する時間が半分になる
- C半減期が 2 倍になる
- D定常状態の濃度は変わらないが、到達までの時間が半分になる
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 51 mmHg (6.8 kPa) です。慢性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 3.5 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。
PaCO₂ 51 mmHg (6.8 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の値：Na⁺ は 135、Cl⁻ は 108、HCO₃⁻ は 12 mmol/L、アルブミンは 19 g/L です。アルブミン補正アニオンギャップ AGc = AG + 0.25·(40 − アルブミン) を求めてください。
Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/Lアルブミン 19 g/L
AGc = mmol/L
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心房粗動、4:1 伝導
- 2心房粗動、3:1 伝導
- 3洞性頻脈
- 4心房細動
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1洞性頻脈
- 2心室頻拍
- 3心房粗動、2:1 伝導
- 4心室細動
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ランダム化比較試験で、580 人の患者が新しい治療を、140 人が対照の治療を受けました。表は、各群で アウトカム（脳卒中などの望ましくないイベント） があった人数を示しています。 絶対リスク減少 ARR を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
治療: 63/580対照: 25/140
ARR = %
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の疾患の検査前確率は 30% です。感度 71%、特異度 97% の検査の結果は 正 でした。疾患の検査後確率 p′ を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
検査前 30%Se = 71%Sp = 97%正
p′ = %
3溶液
1.人体解剖学
答え: C · 副腎髄質
これが答えになる理由
副腎髄質は交感神経の刺激に応じてアドレナリンとノルアドレナリンを放出します。皮質の 3 つの層はステロイドホルモンをつくります。
2.人体解剖学
答え: D · 橈骨神経
これが答えになる理由
橈骨神経は上腕骨骨幹部の橈骨神経溝（らせん溝）を走ります。手首と指の伸筋を支配するため、損傷すると下垂手になります。
3.人体生理学
答え: D · 7.35〜7.45
これが答えになる理由
動脈血 pH の正常値は 7.35〜7.45 です。7.35 未満はアシデミア、7.45 を超えるとアルカレミアです。
4.人体生理学
答え: D · ナトリウムが低く、カリウムが高く、ACTH が高い
これが答えになる理由
アルドステロンが失われるとナトリウムが失われ、カリウムが保持されます。コルチゾールが低いと負のフィードバックがなくなるため、ACTH が上昇し、皮膚の色素沈着を起こすことがあります。
D · ナトリウムが低く、カリウムが高く、ACTH が高い
5.微生物学
答え: B · プロファージとして細菌の染色体に組み込まれる
これが答えになる理由
溶原化ではファージのゲノムが宿主の染色体に組み込まれ、一緒に複製されます。後に溶菌サイクルに切り替わり、新しいファージを作って細胞を溶かすことがあります。
B · プロファージとして細菌の染色体に組み込まれる
6.微生物学
答え: D · インフルエンザウイルスは表面抗原を頻繁に変えるから
これが答えになる理由
インフルエンザのヘマグルチニンとノイラミニダーゼはドリフト（小さな変異）とシフト（遺伝子再集合）で変わるため、古い抗体が新しい株を認識できないことがあります。麻疹ウイルスは抗原的に安定しています。
D · インフルエンザウイルスは表面抗原を頻繁に変えるから
7.薬理学
答え: A · Respiratory rate and level of sedation
これが答えになる理由
Opioids can cause respiratory depression, which is usually preceded by increasing sedation. Both are checked before and after each dose.
A · Respiratory rate and level of sedation
8.薬理学
答え: A · 定常状態の濃度は 2 倍になるが、到達までの時間は変わらない
これが答えになる理由
一次速度論では定常状態の濃度は投与速度に比例しますが、到達には引き続き約 4～5 半減期かかります。
A · 定常状態の濃度は 2 倍になるが、到達までの時間は変わらない
9.動脈血液ガスの解釈
答え: HCO₃⁻ = 27.85 mmol/L
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
PaCO₂ の変化
|51 − 40| = 11 mmHg → 1.1 × 10 mmHg
期待される HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3.5·1.1 = 27.85 mmol/L
10.動脈血液ガスの解釈
答え: AGc = 20.25 mmol/L
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
アニオンギャップ
AG = 135 − (108 + 12) = 15
アルブミンによる補正
15 + 0.25·(40 − 19) = 20.25 mmol/L
補正後に約 12 を超える：アニオンギャップ高値です。
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心房粗動、3:1 伝導
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 15 個、1500 ÷ 15 ≈ 100 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.60 秒です。
3. P波：なし。0.20 秒ごと（300 回/分）に規則的な鋸歯状の粗動波があり、QRS 1つにつき 3 個です。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心室頻拍
心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 10 個、1500 ÷ 10 ≈ 150 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.40 秒です。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.16 秒で幅広（0.12 秒以上）。
蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムです。これはリズムの判別を練習するためのものです。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: ARR = 7 %
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
イベント発生率
EER = 63/580 = 0.1086
CER = 25/140 = 0.1786
絶対リスク減少
ARR = 0.1786 − 0.1086 = 0.06995 ≈ 7%
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: p′ = 91 %
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
尤度比
LR+ = 0.71/(1 − 0.97) = 23.67
検査後確率
p′ = 10.14/(1 + 10.14) = 0.9103 ≈ 91%