1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
髄膜の最も外側の層はどれですか？
- A硬膜
- B脈絡叢
- C軟膜
- Dクモ膜
2.人体解剖学むずかしい
L4 と L5 の間の典型的な後外側椎間板ヘルニアで最もよく圧迫される神経根はどれですか？
- AL3
- BL4
- CL5
- DS1
3.人体生理学ふつう
心臓の自然なペースメーカーはどこにありますか？
- Aプルキンエ線維
- B洞房結節
- Cヒス束
- D房室結節
4.人体生理学むずかしい
真の右左シャントによる低酸素血症が、100% 酸素の吸入でわずかしか改善しないのはなぜですか？
- Aシャントした血液はすでに完全に飽和しているから
- B純酸素がヘモグロビンを傷つけるから
- Cシャントした血液は肺胞の気体と接触しないから
- D余分な酸素はすべて CO₂ として吐き出されるから
5.微生物学ふつう
Staphylococcus aureus をほかのほとんどのブドウ球菌と区別する検査はどれですか？
- A抗酸染色
- Bコアグラーゼ試験
- Cカタラーゼ試験
- Dグラム染色
6.微生物学むずかしい
主に汚染された食べ物や水を介してうつる肝炎ウイルスはどれですか？
- AA 型肝炎と E 型肝炎
- BC 型肝炎と E 型肝炎
- CB 型肝炎と C 型肝炎
- DB 型肝炎と D 型肝炎
7.薬理学ふつう
クロピドグレルはどのように血小板凝集を抑えますか？
- A血小板の ADP 受容体 P2Y12 を遮断する
- B血小板の COX-1 を阻害する
- C糖タンパク質 IIb/IIIa 受容体を直接遮断する
- Dアンチトロンビンを活性化する
8.薬理学むずかしい
Why should a dose never be written as "5.0 mg" on a medication order?
- AIt is too precise for most drugs
- BThe decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
- CThe pharmacy cannot supply doses that contain a decimal point
- DIt means the dose must be given five times
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.19、PaCO₂ は 79 mmHg (10.5 kPa)、HCO₃⁻ は 29 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。
pH 7.19PaCO₂ 79 mmHg (10.5 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
- 1代償なし
- 2部分代償
- 3完全代償
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスで、pH は 7.29、PaCO₂ は 28 mmHg (3.7 kPa)、HCO₃⁻ は 13 mmol/L、Na⁺ は 139、Cl⁻ は 96 mmol/L です。アニオンギャップとデルタ比を使って、最も適切な解釈をクリックしてください。
pH 7.29PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/LNa⁺ 139 mmol/LCl⁻ 96 mmol/L
- 1正常ギャップアシドーシスの合併
- 2純粋な高ギャップアシドーシス
- 3代謝性アルカローシスの合併
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のストリップは心房粗動を示しています。粗動波の間隔を測り、心房レート（拍/分）を求めてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心房レート = bpm
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1洞性徐脈
- 2心静止
- 3接合部調律
- 4第3度（完全）房室ブロック
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある検査の感度は 77%、特異度は 87% です。 陰性尤度比 LR− を求めてください。 小数第 2 位まで四捨五入してください。
Se = 77%Sp = 87%
LR− =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 あるスクリーニング検査の感度は 83%、特異度は 97% です。有病率が 20% の集団で用いられます。 陰性的中率 NPV を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
Se = 83%Sp = 97%p = 20%
NPV = %
3溶液
1.人体解剖学
答え: A · 硬膜
これが答えになる理由
髄膜は外側から硬膜、クモ膜、軟膜の順です。脳脊髄液はクモ膜と軟膜の間のクモ膜下腔を流れます。
2.人体解剖学
答え: C · L5
これが答えになる理由
L4〜L5 の後外側ヘルニアは通常、そこを通過する L5 神経根を圧迫し、母趾の伸展の筋力低下と足背のしびれを引き起こします。
3.人体生理学
答え: B · 洞房結節
これが答えになる理由
洞房結節は最も速い頻度で自発的に脱分極し、心拍のリズムを決めます。房室結節は興奮を心室へ伝える前に遅らせます。
4.人体生理学
答え: C · シャントした血液は肺胞の気体と接触しないから
これが答えになる理由
シャントした血液は換気された肺胞を迂回し、酸素の少ない血液を動脈血に混ぜます。V/Q 不均等や低換気と違い、吸入酸素を増やしてもその血液には届きません。
C · シャントした血液は肺胞の気体と接触しないから
5.微生物学
答え: B · コアグラーゼ試験
これが答えになる理由
S. aureus はフィブリノゲンをフィブリンに変えるコアグラーゼを作ります。ブドウ球菌はすべてグラム陽性かつカタラーゼ陽性なので、それらの検査では区別できません。
6.微生物学
答え: A · A 型肝炎と E 型肝炎
これが答えになる理由
A 型と E 型肝炎は糞口感染します。B 型、C 型、D 型は血液や体液を介してうつり、慢性化することがあります。
7.薬理学
答え: A · 血小板の ADP 受容体 P2Y12 を遮断する
これが答えになる理由
クロピドグレルは肝臓で活性化され、血小板の P2Y12 ADP 受容体を不可逆的に遮断します。心筋梗塞やステント留置の後、アスピリンと併用されることが多いです。
A · 血小板の ADP 受容体 P2Y12 を遮断する
8.薬理学
答え: B · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
これが答えになる理由
Trailing zeros (5.0) and missing leading zeros (.5) are well-known causes of tenfold errors. Safe practice is to write 5 mg and 0.5 mg.
B · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
9.動脈血液ガスの解釈
答え: 部分代償
血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。
ROME を値ごとに
pH 7.19: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 79 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 29 mmol/L: 高 (22–26)
10.動脈血液ガスの解釈
答え: 純粋な高ギャップアシドーシス
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
アニオンギャップ
AG = 139 − (96 + 13) = 30
デルタ比
(30 − 12)/(24 − 13) = 1.636
純粋な高ギャップアシドーシス
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心房レート = 300 bpm
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
粗動波
F–F = 小さいマス目 5 個 = 0.20 秒 → 1500 ÷ 5 = 300 回/分
QRS 波
R–R = 小さいマス目 20 個 = 0.80 秒 → 1500 ÷ 20 = 75 回/分
伝導比 = 300 ÷ 75 = 4:1
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心静止
心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。
5つのステップ
1. 心拍数：数えられる心室レートはありません。
2. リズム：なし。ほぼ平坦な線です。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：QRS 波がありません。
平坦な線は必ず確認します。患者、電極、感度設定を確認し、別の誘導も見てください。電極の外れや微細な心室細動が心静止のように見えることがあります。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: LR− = 0.26
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
陰性尤度比
LR− = (1 − 0.77)/0.87 = 0.2644 ≈ 0.26
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: NPV = 95.8 %
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
真陰性と偽陰性（1人あたり）
Sp·(1 − p) = 0.97·0.8 = 0.776
(1 − Se)·p = 0.17·0.2 = 0.034
陰性的中率
NPV = 0.776/(0.776 + 0.034) = 0.958 ≈ 95.8%