1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
交感神経系はどの脊髄分節から中枢神経系を出ますか？
- A仙髄のみ（S2〜S4）
- B胸髄と上部腰髄（T1〜L2）
- C脳と仙髄
- D頸髄のみ
2.人体解剖学むずかしい
腰椎穿刺で、針が硬膜外腔に入る前に最後に貫く靭帯はどれですか？
- A棘上靭帯
- B後縦靭帯
- C黄色靭帯
- D棘間靭帯
3.人体生理学ふつう
骨格筋のサルコメアが収縮するとき、長さが変わらないのはどの帯ですか？
- AH 帯
- BA 帯
- CI 帯
- Dサルコメア全体
4.人体生理学むずかしい
輸入細動脈は変わらないまま、糸球体の輸出細動脈が収縮すると、どうなる傾向がありますか？
- Aろ過が完全に止まる
- BGFR にはまったく影響しない
- C糸球体毛細血管圧と GFR が上がる
- D糸球体毛細血管圧と GFR が下がる
5.微生物学ふつう
診断検査室で PCR は何をしますか？
- A特定の DNA 配列を大量に複製して検出できるようにする
- B寒天培地の上で細菌をより速く増やす
- C患者の血清検体中の特定の抗体価を測る
- D細菌を染めて見えるようにする
6.微生物学むずかしい
プリオンがほかのすべての病原体と異なる点は？
- A核酸を含まず、誤って折りたたまれたタンパク質でできている
- B細菌にしか感染しない
- C普通の加熱調理や消毒で死ぬ
- DRNA だけを含み、ゲノムを取り巻くタンパク質の殻がない
7.薬理学ふつう
エンパグリフロジンなどの SGLT2 阻害薬はどのように血糖を下げますか？
- Aβ細胞からのインスリン分泌を刺激する
- B肝臓がより多くのグリコーゲンを蓄えるようにする
- C胃の排出を遅くする
- D尿中へのブドウ糖の排出を増やす
8.薬理学むずかしい
β 遮断薬が糖尿病の人で低血糖の警告症状を隠すことがあるのはなぜですか？
- Aふるえや動悸などのアドレナリン作動性症状を弱めるから
- B発熱を起こして発汗を隠すから
- Cインスリン分泌を完全に止めるから
- D血糖を上げるので、低血糖がまったく起こらなくなるから
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 144 mmol/L、グルコースは 4 mmol/L、尿素は 9.9 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 144 mmol/Lグルコース 4 mmol/L尿素 9.9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
海面で、酸素 28% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 91 mmHg (12.1 kPa)、PaCO₂ が 53 mmHg (7.1 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。
FiO₂ 28%PaO₂ 91 mmHg (12.1 kPa)PaCO₂ 53 mmHg (7.1 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1正常洞調律
- 2洞停止を伴う洞調律
- 3洞性徐脈
- 4心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
脈を触れない患者のモニターに、この組織化されたリズム（無脈性電気活動）が出ています。成人の蘇生ガイドラインが挙げる治療はどれですか？ 答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1CPR（電気ショックの適応とならないリズム）
- 2直ちに除細動
- 3経皮ペーシング
- 4同期電気ショック（カルディオバージョン）
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ランダム化比較試験で、800 人の患者が新しい治療を、310 人が対照の治療を受けました。表は、各群で アウトカム（脳卒中などの望ましくないイベント） があった人数を示しています。 絶対リスク減少 ARR を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
治療: 162/800対照: 90/310
ARR = %
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある治療は、イベントのリスクを相対的に 43% 減らします（RRR = 43%）。ある患者群では、治療しない場合のリスク（CER）は5年間で 13% です。5年間でイベントを1件防ぐのに必要な治療必要数 NNT を求めてください。 患者数の整数に切り上げます。
RRR = 43%CER = 13%
NNT =
3溶液
1.人体解剖学
答え: B · 胸髄と上部腰髄（T1〜L2）
これが答えになる理由
交感神経の節前ニューロンは T1 から L2 の側角にあります。副交感神経系は頭仙系の出力をもちます。
2.人体解剖学
答え: C · 黄色靭帯
これが答えになる理由
針は皮膚、棘上靭帯、棘間靭帯を通り、黄色靭帯を経て硬膜外腔に入り、さらに硬膜とクモ膜を貫いてクモ膜下腔に達します。
3.人体生理学
答え: B · A 帯
これが答えになる理由
滑り説では、フィラメントは短くならずに互いに滑り合います。A 帯（ミオシンの長さ）は変わらず、I 帯と H 帯が短くなります。
4.人体生理学
答え: C · 糸球体毛細血管圧と GFR が上がる
これが答えになる理由
輸出細動脈が収縮すると血液が糸球体にとどまり、その圧と GFR が上がります。アンジオテンシン II はこのように働くため、ACE 阻害薬は GFR を下げることがあります。
5.微生物学
答え: A · 特定の DNA 配列を大量に複製して検出できるようにする
これが答えになる理由
ポリメラーゼ連鎖反応は標的配列を何百万倍にも増幅します。培養しにくい病原体も検出でき、RNA ウイルスはまず DNA に変換します（RT-PCR）。
A · 特定の DNA 配列を大量に複製して検出できるようにする
6.微生物学
答え: A · 核酸を含まず、誤って折りたたまれたタンパク質でできている
これが答えになる理由
プリオンは誤って折りたたまれたタンパク質で、正常なタンパク質も誤って折りたたませます。DNA も RNA も含まず、通常の滅菌に非常に強い抵抗性を示します。
A · 核酸を含まず、誤って折りたたまれたタンパク質でできている
7.薬理学
答え: D · 尿中へのブドウ糖の排出を増やす
これが答えになる理由
SGLT2 はろ過されたブドウ糖の大部分を近位尿細管で再吸収します。これを遮断するとブドウ糖が尿中に出ていきます。このことは性器の真菌感染のリスクが高くなる理由でもあります。
8.薬理学
答え: A · ふるえや動悸などのアドレナリン作動性症状を弱めるから
これが答えになる理由
低血糖時のふるえ、動悸、不安はアドレナリンが引き起こします。β 遮断でこれらが弱まり、低血糖に気づくのが遅れることがあります。発汗はコリン作動性なので、多くの場合残ります。
A · ふるえや動悸などのアドレナリン作動性症状を弱めるから
9.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 302 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·144 + 4 + 9.9 = 301.9 ≈ 302 mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈
答え: A–a 勾配 = 42.39 mmHg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
肺胞気酸素
PAO₂ = 0.28·713 − 53/0.8 = 199.6 − 66.25 = 133.4 mmHg
勾配
A–a = 133.4 − 91 = 42.39 mmHg
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 洞停止を伴う洞調律
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。 幅の狭い QRS の頻拍と休止：上室性頻拍（SVT）は、約 150〜250 回/分の規則的な頻拍で、QRS は幅が狭くなります。P 波は QRS や T 波に隠れて、たいてい見えません。安静時の成人の洞性頻脈は、通常 150 回/分程度より遅く、QRS ごとに P 波が見えます。2:1 伝導の心房粗動は、約 150 回/分になることが多く、鋸歯状の波が見えます。洞停止では、洞結節が一時的に興奮を止めます。P 波も QRS もない休止ができ、その長さは P–P の周期の整数倍になりません（ちょうど 2 周期や 3 周期の休止は、むしろ洞房ブロックを示します）。
5つのステップ
1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 5 個、× 10 = 50 回/分。
2. リズム：規則的（R–R は 0.96 秒）ですが、2.40 秒の休止が 1 回あり、これは P–P の周期の整数倍ではありません。
3. P波：上向きで、QRS ごとに 1 つずつあります。休止の間は P 波がまったくありません。
4. PR 間隔：0.18 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.10 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: CPR（電気ショックの適応とならないリズム）
無脈性電気活動（PEA）：PEA は心電図波形だけでは見分けられません。モニターには組織化された電気活動（VF、VT、心静止以外のリズム）が表示されますが、患者に触れる脈がないため、患者を確認して初めてわかります。成人の蘇生ガイドラインでは、PEA と心静止は電気ショックの適応とならない心停止リズムです：質の高い CPR、できるだけ早いエピネフリン、可逆的な原因の検索（Hs と Ts：循環血液量減少、低酸素、緊張性気胸、心タンポナーデなど）を行います。VF と無脈性 VT は電気ショックの適応となるリズムです。
波形が示すもの
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 28 個、1500 ÷ 28 ≈ 54 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.12 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.14 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
洞性徐脈
患者が示すもの
組織化された電気活動があるのに脈がない：無脈性電気活動（PEA）、電気ショックの適応とならない心停止リズム
PEA は、波形だけでなくベッドサイドで確認して判断します。これは試験対策の練習であり、臨床の指針ではありません。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: ARR = 8.8 %
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
イベント発生率
EER = 162/800 = 0.2025
CER = 90/310 = 0.2903
絶対リスク減少
ARR = 0.2903 − 0.2025 = 0.08782 ≈ 8.8%
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: NNT = 18
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
治療必要数（NNT）
NNT = 1/0.0559 = 17.89 → 18
同じ相対効果でも、ベースラインのリスクが高いほど NNT は小さくなります。